作者:廖厚泽

伤寒与温病在病理上实际是一种病,这话岂不将仲景以后有关寒、温、暑、时行等各种不同疾病各种不同处理的许多心得一概抹杀了吗?不,不是这样,只有从这一命题弄清了伤寒与温病的异同,才能提纲挈领地阅读后世关于伤寒与温病的那些繁琐而反复的论述,才能从中认清谁是谁非。

吾人对于伤寒与温病(包括温热、湿热、热病、时行等)的区别,不能陷于名学上的错误里。如果仅从表面上接受,伤寒就是伤寒病,温病就是因于热,伤寒自皮毛入,温病自口鼻入,感而即病的曰伤寒,不及病而藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病,……等等,那么可以断言,这样机械读书的人,在临床上,不是不能治病,就是错误治病。

须知外感病不过是人体对外界六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)的一种反应,从而发生一系列“传变”的一种现象。这就是所谓的“阳病及阴”,以至“阴阳互病”的过程,单纯的外因论如西洋人Runge(1868)等氏的邪从皮毛入说、近世之病毒病菌说以及邪从皮肤口鼻入等说,是不能全面解释一切的。例如外在条件基本或完全相同的两个人,同因六淫某邪所侵,往往一个发病而另一个不发病,或发病转机完全不同,就是一个有力的反证。因此更不能片面认为某人外感病是风中,某人是寒中,把风和寒就当作“病”来看待,也是不对的。六淫只能是造因,而人体病机,对于医家来说才是重要的。所以有人认为风寒只应作为一个“假名”看待,它们在外感疾病的病理上只有一个短暂的考虑价值,此后千变万化的转机(例如风寒外受之后.随即化热、化燥、化火……等)。合而观之,才能彻底认识,从而究其治则,才能体用如一,得心应手,在中药的药理上才能悟通其精义。这也是东西方医学论点不同之分野。

从形质上说;人体内只有“热”是绝对的,而寒只是相对的(如上热下寒、内热外寒或反之),没有绝对的寒。外感六淫为病,皆离不开内热,所谓内外寒热阴阳相感,亦即所谓“无热不感寒”是也,外寒重而内热轻者,则为伤寒,实际只不过是“寒象偏重”的热病;内热重而外寒轻的则是温病,实际上也只不过是“热象偏重”的热病,所以《内经》说;“凡人之伤于寒也,则为热病……凡伤寒皆热病之属也”,其胜义在此。

《内经》云:“冬伤于寒,春必病温”,是说人为冬寒所逼,则内热日深,至春“内热”因春风或“春生”之机内外相感,内热外透,故病温矣。《伤寒例》云:“寒邪藏于肌肤.至春变为温病”。此“藏”字最为无理,寒焉能藏耶?纵然能藏,曷定藏于肌肤耶?这个“变”字,如不灵活理解,也会使人误会寒邪既可藏尤可变矣。感寒变为热病,是人体机制的变化,非寒邪本身的变化。《内经》又云:“冬不藏精,春必病温”。不藏精,则阴虚.阴虚则内热,故遗祸于春夏也。《伤寒例》:“是以辛苦之人,春夏多温热病”,其理亦同,惟《伤寒例》接着说“皆由冬时触寒所致”一句,反致后人误执这一“寒”字。

《内经》又云:“凡伤寒而成温者(这里说明寒温同为一病之义),先夏至日为病温,后夏至日为病暑”。温暑亦皆热病。夏至以前,尤当春季之时,人身尚在营“春生”之机,元真之气,尚居于内,故内热尚重,此时如若遇外寒,所发生之转机,乃内热于内,故内热尚重。时如若遇外寒,所发生之转机,乃内热外透肌表之传归,故所发为温病。夏至之后,已当夏之伏季,人身正营其“夏长”之机,夏至一阴初生,元真之气已注于外,伏阴居内,如此时遇外寒,则为夏日外感(即暑温,此处所谓之“暑温”当系所谓“静而得者之阴暑”)。又暑伤气,故夏日多有动而得者之阳暑。当用人参白虎汤或清暑益气汤之类,似切忌红丹、十滴水之类药处理。

综上观之:认识伤寒(包括中风、伤寒、温病、湿温、热病)皆当从人身阴阳两象来加以体认,尤不能以一寒字执之。《伤寒例》之缺点亦在于此。复观《伤寒论》太阳篇,于表解之后,随有白虎汤、白虎加人参汤、葛根芩连汤、栀子豉汤、大小陷胸汤、五泻心汤、诸救逆汤……等一系列甘寒苦寒之剂的应用,即是佐证。这些方剂,固多为变证而投,但根据“变亦本于常”之前提分析,当说明“伤寒亦不远热”之奥义在焉。又三阳经中太阳主表、阳明主渴、少阳主呕,能说不是热吗?及至三阴,太阴有桂枝加大黄证;少阴有反热证、有急下存阴证,厥阴有厥热胜复、上热下寒诸证……等等,能说治伤寒可以丢掉热字,而自甘“井蛙冬虫”之讥乎?

是以伤寒与温病之同,以其同为热病,伤寒与温病之异,在于内外寒热之比量,前已详述其梗概。至于见证上还有哪些具体区别呢?

伤寒论说,太阳病发热恶寒,为伤寒初起主证,以有汗无汗表虚表实而辨麻桂之分用;太阳病发热而渴不恶寒,为温病初起主证。是知伤寒与温病皆发热,大抵伤寒发热轻而温病发热重;伤寒与温病亦皆恶寒,伤寒恶寒重而温病恶寒轻也(论中说“温病不恶寒”是槪义,并非温病初起不恶寒,而是恶寒甚短暂);温病渴而伤寒不渴,是亦内热比重轻重不同故也。

其他方面,大抵温病初起,舌红而绛,舌体肥厚或肿或呈覆盆子舌,苔少而干燥或黄苔或黑苔,而伤寒初起反是;伤寒头痛多于前额,温病头痛多居脑后或两侧或一侧或眉棱眼眶尤甚等;伤寒项强轻而温病项强重,甚者或强痉;伤寒鼻润或涕,而温病咽干鼻干甚至鼻鸣;伤寒小便多清白或自可,而温病小便多赤黄短涩;伤寒初起大便多自如,而温病初起时即见干结硬屎或初硬后溏;在脉象上,伤寒浮紧或浮缓,而温病浮洪长大而数。总之,在四诊上伤寒初起偏见阴证,而温病偏阳,此其概略。

伤寒与温病初起治则,自晋以至金元,尤其清吴瑭等辈,就有“治伤寒之法不得混治温病”之论,大抵一致认为伤寒初起应辛温解表,而温病应辛凉解表,似乎已成定论。

前节何以说:治温之法亦在《伤寒论》中,也有一定道理呢?要论证这个命题,应首先对疾病的病理和治则要有辨证的观点:伤寒与温病在病理中既是同一种病,初起症状就无本质差别,间或有差别者,不过表寒束缚之长短轻重而已,要在医家心裁,临证区别其幽微,量分寸,论药法,不在死轨,细玩仲景著作,自可体会其巧妙。例如:清代名医陆九芝说“伤寒传入阳明,概为温病”。反过来说,治温病之法,即从阳明篇开始。这是非常高明的见解。(“恶风者不必皆恶寒,恶寒者未有不恶风。”六经传变始自太阳寒水,但疾病的潜伏期却是从厥阴风木的受邪开始。故⟪素问⋅风论⟫曰:“风者,百病之长也,至其变化乃生他病也。”——于注)

由是观之,伤寒与温病,不可机械划分,其幽微亦正在此,其治则亦不过如是,谁说《伤寒论》中无治温之法,殆皆后人死究寒温之“名相”而不究其“实相”所致者也。如果我们丢掉伤寒与温病的机械理解,从临床上体会伤寒与温病异同之旨趣,弄清伤寒与温病的病理与医理大端,从而说治温病法亦在《伤寒论》中能说没有一定根据吗?

其次,《伤寒论》是张仲景时代的著作,是时代病情的记录,在作者来说只不过记其心法以示规矩于后人,不是为机械唯物论者而写的“教科书”。张仲景时代的“天时、地利、人和”与后世不同,而发病的机制自然各异,张氏不能逆料。证诸史料,后世热病流行,多于古时,也是符合发展规律的现象,不足为奇。在解表法上,后世有辛凉之用,亦温热病内热盛于外寒,且“留经”之时日教伤寒短暂,而其“传经”迅速于伤寒,在治则上有卫气营血的不同次第,后世这些心得是通过漫长的历史实践总结了人体生理和疾病的历史发展而来的,当然也是医学知识在《伤寒论》的基础上的发展,可以作为历史经验加以继承。但治法上的发展,还不能说明温病与伤寒的病理有何截然不同,因此辛凉解表也不是治温热初起的绝对规律,试观近世温热家们,治温热初起而表寒偏盛者,亦不避辛温与苦寒合用,是亦“用当通神”之证。

如果不明了以上这些,把伤寒与温病从病理上作个截然划分,在治法上辛温辛凉截然划分,把“古方”与“今病”两方面割裂开来加以认识,于是以一个处方统治百病,而欲不开历史过端,未之有也。

廖厚泽先生的寒温统一观
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