排列的意义

    《伤寒论》的文章结构,是以条文形式组成,据赵开美复刻的宋本《伤寒论》 ,有398 条之多。伤寒论,既然用条文以表达辨证论治,因此,学习《伤寒论》的基本要求之一就是理解条文和条文之间相互联系的意义。
    应该看到《伤寒论》398条,是一个有机的整体,在条文之间,无论或显或隐,或前或后,彼此之何都有联系。作者在写法上,充分发挥了虚实反正,含蓄吐纳,对比互明,言简义永的文法和布局,从而把辨证论治方法表达无遗。
    为此,学习《伤寒论》先要领会条文的排列组合意义,要在每一内容中,看出作者的布局和写作目的,能学到条文以外的东西,要与作者的思想共鸣,才能体会出书中的精神实质。
    基于上述要求,试将《伤寒论》398条的相互关系,按六经范围加以论述,以为学习《伤寒论》提供参考。

    一、《太阳病上篇》 30条
    《太阳病上篇》的条文为30条。从第1条到11条的内容是一书的纲领,而有指导全书统领辨证的意义。
    例如第7条的内容辨病发阴阳,第11条的内容辨病有真假寒热。被认为是六经阴阳寒热的辨证纲要,贯串于全书之中,占有指导的地位。
    第1条的内容,是太阳病的总纲,反映了表证的共同证候。一以下凡言太阳病的皆以此条为准。第2、3条的内容,是在太阳病总纲之下,又分出中风与伤寒两类表证,两条并列不分,意在对比发明,用以加强辨证论治的分析。
    第6条内容论温病,看来似乎同中风、伤寒有鼎足而三的意息,但它与第3条不并列,显而易见作者是作为风寒的类证写出的。
    第4、5两条,应联系一起体会,则知作者让人从脉证方面的变化,辨传经与不传经的方法。
    第8条内容,论太阳病七日自愈,为邪行经尽;若此时邪气不衰,则有传经之变。作者示人针刺足阳明经,使其不传以杜其邪。说明在太阳病中有“传经”与“行经”的不同多;同时也提出预防传经的方法,并对第4 条的“传”也作了答案。
    第9、10两条的内容,论太阳病的欲解时和太阳中风待期自愈的日数。它说明了正复邪退要有一个条件,应以时日对正气得旺而方欲解,它说明了时间和空间对疾病的影响,故具有临床意义。
    以上计11条,皆有论而无方,其重点在于辨阴阳寒热,辨表病异同,辨病邪传变,辨病欲解时,它是全书纲领,也可看为《太阳篇》的总论。
    第12条论太阳病的中风证,是在第2 条的基础上补充了中风的病理和治疗方法。
    应当指出,张仲景先抛出桂枝汤并非偶然之举,而是用以说明治病的原则在于调和阴阳。桂枝汤滋阴和阳故为群方之魁,它与第7条的辨病发阴阳有同等重要。
    第13条的内容,看来与12条好象重复,实际上本条不提中风而提太阳病,所以扩大了桂枝汤的治疗范围,它比12条有更深一层意思在内。
    第14、18、20、21、22、28等条,是论桂枝汤的加减证,它们的前后排列之法,很能启人深思。
    作者先从第14条的项背强几几经输不利的桂枝加葛根汤开始,后以头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利的桂枝去桂加茯苓白术汤收尾。其用意是把太阳的经输不利的表证列在前;太阳病腑证属里故列在后,从中把发汗和利小便的两种治法加以划分,以体现太阳病经腑不同治法的意义。
    在桂枝扬加减证后,还穿插了桂枝汤的禁忌证,从正反两方面立论,而有利于桂枝汤的正确使用。
    第15条内容论误下之后,太阳之气上冲和不上冲,不上冲的则禁用桂枝汤。对“气上冲”的解释不一,若与134条的“阳气内陷”互相对看,则知“其气上冲”,也就是未致于阳气下陷的互义。
    第16条的内容论“坏病”不能用桂枝汤,太限病无汗表实脉紧的也不能用桂枝汤的道理。
    第23、25、27三条论桂麻合方的证治,它以太阳小邪不解,或寒热如疟,或热多寒少,或不得小汗身出必痒。此时的治疗如单用桂枝汤则嫌其缓,单用麻黄汤则又虑其峻,故以两方合用,而又以挂枝冠首,则含有护正去邪之宗旨。
    但是,第27条的“此无阳也”,注家意见,颇不一致。我认为若以太阳表寒欲罢作解,则庶几近之。可参考153条的“无阳则阴独”句,据成无己注“表证罢为无阳”,则其义自见。
    桂麻合方另一意义,作者有从《太阳病上篇》的桂枝汤证,到《太阳病中篇》的麻黄汤证作为引线之笔而有循序渐进的意思在内。
    第29条,从表面上看是论桂枝汤的禁忌证,但它包含了对第16条“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的补笔,具体地它为随证施治作出了示范,至于第30则是作为29条的注文而已。

 二、《太阳病中篇》97条
    《太阳病中篇》的条文为97条。从31条到127条。
    第31、33条内容论葛根汤证及加味证。其中的3 1条应同14条作比较,32条又应同36条对比,然后可以审知项背强几几分有汗和无汗,二阳合病分下利与喘满的不同。至于34条的误下而利遂不止,又应同二阳合病必自下利互相对看,以辨下利一证而有表里寒热的具体不同。
    第35条内容,是在第3条的基础上补充了伤寒无汗而喘和麻黄汤的治法。此条也应同”条的桂枝汤证作比较,以见有汗为虚,无汗为实的辨证方法。
    第36、37条内容,继论麻黄汤证,但辨证的重点各自不同。36条从证以辨喘,37 条从脉以辨浮,以见麻黄汤的治疗各有所本。
    第38、39、40、41等条的内容,论麻黄汤的加减证,而具有表里兼治的特点。
    38、39条是大青龙汤证,关键在于不汗出而烦躁,40、41条是小青龙汤证,关健在于表不解而心下有水气。大青龙汤兼内热,小青龙汤兼内饮,故两条排列无间,以资互相对比发明。
    第42、43、44、45等条,接麻黄汤之后,又论桂枝汤证以代替麻黄汤治疗之不及。其衔接之处,如38条“脉但浮者,与麻黄汤”,若外证未解,脉浮弱者则不用麻黄,应以桂枝汤为宜。
    第41条的咳而微喘是用小青龙汤,但43条的“下之微喘”则不能用小青龙汤而用桂枝加厚朴杏仁汤,以示桂枝、麻黄在治喘上而各有不同。第44条内容论外证未解者不可下,从文推义当有不大便之证,治当先解其表宜桂枝汤,而禁用麻黄汤,恐其过汗伤津反助胃肠之燥故也‘此条应与下文的56条合参则意义更明。
    第45条论汗下之余,脉浮不愈,乍看和37条的麻黄汤证相同,而此处却用了桂枝汤。作者考虑了汗下之后,已难胜任麻黄汤的峻汗的缘故。
    通过以上的条文可以看出作者于桂枝汤后论桂麻合方,桂麻合方后又论麻黄扬,麻黄汤后又论桂枝汤。桂枝扬方虽一,而使用方法则因证而异。一般说无汗不用桂枝,而56条未提有汗一证,但也用了桂枝,文义愈述愈深,而桂枝汤之治,因之亦愈广,
    第46条论服麻黄扬以后的证情,它与24条的服桂枝汤,反烦不解之义相同。然24条先用刺法,然后再服桂枝扬;而46条先服麻黄汤发汗而使正气拒邪外出,故继之作衄乃解。
    第47条先论伤寒无汗,体强者有衄以代汗之机。若同35条麻黄汤发汗之治合参,以见汗血同源、殊途同归之旨。
    第48条论二阳并病的成因,以及阳明经证、腑证的特点,与发汗不彻的脉证。若同32条相比较,以区别“合病”与“并病”的证候不同。
    第49、50条论不可发汗之脉,第51、52条是论若其人尺中脉不微、不沉、不迟而浮数的,则仍可用麻黄汤发汗。虽然是言脉,而其证候亦包括在内。
    第53、54条内容论桂枝汤营卫不和证,条文开头不冠风、寒,而以‘病”称,说明此条与中风无关,而已涉及到杂病的范围。
    第55条内容,应与47条对比,以见伤寒作衄有解与不解之分。若衄少而邪不出者,则又当以麻黄汤发汗,越出营中之邪,则衄亦随之而愈。
    第46条论先服麻黄汤病不解,而后作衄乃解,55则是先衄不解,后用麻黄汤发汗则解。55条为不发汗因致衄。47条为身无汗而自衄者愈。这几条若不联系来看,则首尾不顾,便觉索然无味。
    第56、57条论用麻黄汤发汗,半日后病又复烦不解,或不大便六七日,头痛有热而小便清白,皆应以桂枝汤先解外邪,用代麻黄汤之治。
    第58 、59两条列于误治变证之前,是继辨病发阴阳之后,又示人治病能使“阴阳自和”方为愈病之宗旨。因此它对以下的的61、62、63、64、66、67、68、69、70条等文,有其指导意义,而为救治“坏证”指出了原则。
    从6O条至70条的误治变证中:有内外俱虚的身振而寒,有阳虚阴盛的烦躁,有背卫俱虚的身疼痛,有肺热作端,心虚作悸,脾虚作胀,水夹肝气上逆,脐下悸欲作奔豚;以及汗后恶寒为虚;不恶寒但热为实等表、里、寒、热、虚、实,五脏六肺等病证,反映了伤寒与杂病相互共论的辨证典范。
    第71、72、73、74等条,论太阳病表里不解的蓄水证,它以口渴能饮而小便不利为主。此条作者用假宾定主的笔法,先论胃中干燥,烦躁不得眠,欲得饮水的缺津证,然后引出若脉浮、小便不利、微热消渴的蓄水证。一为缺津,一为津凝不化,两者病理不同,然证候易混,故对比分析,从中以见辨证之法。
    第75条论发汗太重、心肾阳气两伤,以致心悸欲按而两耳发聋,当与64条的:“其人叉手自冒心,心下悸欲得按者”作比较,以见证有轻重,而治有区分。
    第76、77、78、79、80等条,论胸膈火郁的虚烦诸证。从病理讲水蓄于下,而火炎于上,故栀子豉汤证接五苓散证后有辨水火二证的思想。另一意义是太阳病由经传腑,则以蓄水为主,若由表传里,而邪必先胸,故有胸中火郁的虚烦证产生。火郁于胸则心中懊侬,如气不利则胸中窒,血不利则心中结痛,若下延入胃,则心烦腹满,卧起不安;若胸热而脾寒者,则大便必溏而又身热微烦。
    第81条是论栀子豉汤的禁忌证。
    第82条论阳虚而水气泛滥的真武汤证,也含有水下火上的辨证意义。
    从83条至89条论不可发汗,是指麻黄汤的禁忌证而言。不可发汗、指其人虽病伤寒然挟有阴阳气血营卫津液等正气不足之证,所以就不能发汗。如果强发虚人之汗,则有便血、发痉、不能怐、不得眠、寒栗而振等逆。若结合49 条的“尺中脉微”和50条的“尺中脉迟”来看,则禁汗的脉证于是方备。
    第90、91、92条论病有先汗后下之分,也有先下后汗之变;更有表里缓急之洽和“两感”风寒的兼治与专治之异。在禁汗之后,又提出什么是先治,什么是后治,什么是急治,什么是缓治,什么是兼治,什么是专治,确有总结以前、指导以后的科学意义。
    第93、94、95三条并列,分析了三种不服药力而出汗的不同机制。93条的“冒汗”可责其虚;94条的“战汗”为邪已外解,95条的“自汗”为卫强营弱而邪风不去。三种汗出互相比较,以加强读者的辨证思维。
    张仲景写到95条时,已把太阳病的经腑证治,发汗与禁汗亦无复可议,乃由太阳病而转到少阳病的证治。联系以前的二阳合病与二阳并病,从中可以见到太阳传入之邪,并不固定先传某经的具休事实。
    第96条论邪传少阳的证候与治法,亦可同37条的“设胸满胁痛者,与小柴胡汤”之文合参。
    第97条论血气虚衰之人,邪中少阳而搏于胁下,同96条对比有继发和原发的两种不同形式。
    98条论小柴胡汤的禁忌证,其病为湿、饮所伤,而类似少阳,实非少阳证,若与99条的小柴胡汤对比,则治疗宜忌自明。100条论少阳挟虚的证治,101条论治少阳证不必悉具,以及误下少阳而柴胡证不罢者,可复与小柴胡汤之理。
    102条论伤寒挟虚的小建中汤证,它既可与100条对看,也更应与第50条的“尺中迟者,不可发汗”相参,而补小建中汤治虚人伤寒的方法。
    小柴胡汤为柴胡剂加减方代表,听以,在小柴胡汤主证的前提下:103条论少阳兼阳明的大柴胡汤证;104条论少阳兼潮热的柴胡加芒硝汤证,105条论阳明谵语的胃躁内实调胃承气汤证,106条论太阳病不解,热结膀胱,其人如狂而少腹急结的桃核承气汤证。此条列于大柴胡汤之后,作者用意是胸胁满用小柴胡汤,心下急用大柴胡汤。但少腹急结者则用桃核承气汤。以示上焦气郁,中焦热结,下焦血瘀之辨,这种气郁与血瘀相提并论的写法则对人甚有启发。
    第107条论柴胡加龙骨牡蛎汤,而排列于桃核承气汤之后的用意,为此证有胸满烦惊、谵语等精神证候,以资与蓄血如狂,少腹急结的桃核承气汤证对比区别,而后方知各自的病机特点所在。
    第108、109条论肝胆之邪传脾、乘肺的变化。日纵曰横,寓有气亢妄行无制之意。
    从110条至119条论误用火疗的种种坏证,后仅时期此法施用为广,故论其有弊于病的一面。至于其中的救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤,在临床治疗仍被广大医家所习用,而为人们所重视。
    第120、121、122、123条文论太阳病误吐的变证。120条论吐后中寒,121条论吐后内烦,122条论吐后客热不能消谷,121条论太阳病极吐下、胃中不和而郁郁微烦。吐后共分四证,有寒有热,应互相对看,以尽辨证之长。
    第124、125、126条论太阳之邪随经入里的热与血结证,应与106条的桃核承气汤证互相对比,以辨是热大于瘀,瘀大于热,瘀摘热皆轻的三种病情。
    第127条论太阳病蓄水证。若小便利的则为茯苓甘草汤证,以饮水多心下悸;若小便少的为五苓散证,则饮水之后必苦里急。此条应与73 条进行联系,其义方备。

第二讲 试论《伤寒论》条文组织(一)