一、桂枝汤的适应证

    桂枝汤是治疗太阳中风的主方。太阳中风,是指风邪外袭以后,在太阳病的提纲脉证上,又出现发热、汗出、恶风、脉缓等脉证的就叫做太阳中风证。所以,它和近代医学“脑血管意外”的中风不同。风为阳邪,犯表袭卫,卫阳与风邪相搏,故先见发热。并且,发热的出现既迅速而又突出,它与以恶寒为突比的太阳伤寒证的临床表现有所不同。卫阳被风邪所伤,失去了卫护肌表,管理汗孔开閤的作用,再加上风邪的不断疏泄,迫使营阴不能内守,因而可出现“自汗出”的证候。但是中风的汗出,并不是汗多而连绵不断,而仅是皮肤潮润,以手扪之可知有汗为辨。汗出则更使肌腠疏松不固,卫气随之也泄。反映在脉象上即是缓脉。张仲景在第12条对此证作了很形象的描述和很好的说明:脉“阳浮而阴弱”,即指浮取有余,重按不足的浮而缓弱的脉象。“翕翕发热”、“浙浙恶风”、“啬啬恶寒”,形容象多着衣服那样的发热:象冷水淋在身上一样的怕风,而怕冷又表现出一种畏缩的样子。同时由于风邪外袭,影响了肺气的宣发和胃气的下降;肺气不利则鼻呜,胃气上逆则干呕。太阳中风的病理,可概括为“荣弱卫强”四字。“荣弱”是说荣阴失去卫阳的固护而外泄,反映了正气有不足的一面,“卫强”指风邪犯于卫分,反映了邪气盛实的一面。总起来看,风邪外袭以致荣卫不和,就是太阳中风证最基本的病理特点。

    太阳病的中风证当用桂枝汤治疗,但桂枝汤却不仅限于治太阳中风证。如本属太阳伤寒证,经过汗下之后,表邪仍不解,或虽经汗解,但又复感风寒病在表者,均可以用桂枝汤再行解表。为什么不用麻黄汤呢?这是因为病虽原属伤寒,但已经汗下,尽管表证仍在,也不宜再用峻汗之法。用桂枝汤可解肌发表,调和荣卫,虽发汗祛邪,但又不损伤正气。正如第57条说:“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”。还有一种情况,即有的病人内脏并没有反映什么毛病,只是不时的自汗出,或伴以发热,这是什么原因呢?这是因为“卫气不和”, “卫气不共荣气谐和故尔”。也就是说,虽然病人营气和顺,但卫气不和,不能与营气密切协作,以致营卫各行其事,卫气不能外固,营阴不能内守,因而“常自汗出”或“时发热自汗出而不愈”。这种既非太阳中风,又“脏无他病”的荣卫不和证,也要用桂枝汤在发病之前服药取汗,使营卫调和则愈。

    桂技汤由桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜组成。方中桂枝温通卫阳,配生姜之辛,以解卫分之风邪,芍药味微苦酸,能敛阴和营,配大枣之甘,可滋养营阴之弱;甘草和中扶虚,佐桂、芍以和阴阳。以上五药,内含辛、酸、甘等味,由于辛甘化用可以助卫,酸甘化阴可以和营,故桂枝汤有调和营卫的功效。本方服法,要求药后喝热稀粥,温复避风,其目的是使谷气内充,既可以助桂枝发汗驱除卫分之邪,又可以内资汗源而和营阴之虚。

    柯琴在评价桂枝汤时说:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解脱发汗之总方也。凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗,若妄汗、妄下,而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病,但见一证便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳”。

    桂枝汤有双向调节的作用。它能发汗以止汗,发汗而不伤正,止汗而不留邪。在外它有调和营卫之功,在内则有调和气血之用。它的特点是以调和中焦脾胃阴阳为主,故可以调节气血、营卫等的不和。观方中五药,如生姜、大枣、甘草,皆为厨中调料之品,而有健脾开胃之功;且桂枝芳香而味窜,能促进食欲、又有通阳、理气之效。此方乃古《汤液经》 之绪余,抑为伊尹之手制欤?

    在《伤寒论》113方中,有桂枝的计41方,以桂枝进行加减的则不下29方。所以在临床中,桂枝汤的应用机会较多。为此,我们不但应从理论上进行探讨,还必须结合实践加以印证。现将临床有关治疗医案附载于下,以供在使用桂枝汤时作参考。

    二、桂枝汤的临床应用

    〔 一)治疗时发热自汗出
    李××,女,53 岁。每夭都有两、三次发热汗出之证阵阵发作。病程一年,饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗,服药20余剂无效。切其脉缓软,视其舌淡苔白,遂辨为营卫不和之证。夫营卫者,阴与阳也。营卫谐和,则营阴来济卫阳,而热则不发,卫阳来护营阴,而汗则不出。今昔卫不和,各行其事,两者不相将,故时发热而自汗出。

    治当调和营卫,和其阴阳,使营卫相依则病愈。为疏桂枝汤方,服后取微汗而廖。

    二十年前,我携中医系同学在京西矿区进行临床实习期间,偶感风寒而患病,证见发热,并在发热时伴有周身出汗,于是自觉烦郁而思凉,然一揭开衣被,则又啬渐畏恶风寒。鼻流清涕,涓涓不止,周身不适,时或干呕,切脉为浮缓。余自知为太阳病之中风证,用桂枝汤原方,如法啜粥取汗而愈。此后,方对《伤寒论》第2条的“太阳病,发热,汗出、恶风,脉缓”的叙证次第,有所新的认识和体会。

    (二)治疗荨麻疹
    一男性患者,60岁,患荨麻疹,搔痒钻心难耐,数月不愈。切其脉浮面缓,并见汗出恶风之证,视其舌苔则白润。
    辨证:证属风邪稽留肌腠,营卫失和之“风疹”为患。
    治法:驱风,调和荣卫。
    处方:桂枝汤。
    药后啜粥取汗,则痒止疹消,脱皮月盈掬。

    (三)冶疗汗出偏沮
    孙××,男,39 岁。患左半身经常出汗,而右半身则反无汗,界限分明。脉缓而略浮,舌苔薄白。
    辨证:《 素问·阴阳应象大论》 曰.“左右者,阴阳之道路也”。此证脉浮而级,为虚风在经,荣卫不调,左右气血不和,以致阴阳乖戾而为病。
    治法:解肌发汗,调和阴阳、调谐气血.
    处方:桂枝汤。
    服后啜粥取微汗,从此其病获愈。

    三、桂枝汤的加减应用
    桂枝汤的加减应用,仅从《伤寒论》记载着,可分加味桂枝汤、减味桂枝汤和加减桂枝汤三类,兹分述如下:
    (一) 加味桂枝汤
    1、桂枝加桂汤。
    本方由桂枝汤重用桂枝而成。治疗火劫迫汗,针处被寒,核起而赤,必发奔豚。气从少腹上冲于心等证。
    崔××,女,50 岁。患病颇奇,自觉有一股气从内踝沿阴股上窜,行至小腹则胀,抵心胸则气短心悸,头出冷汗,少頃气下行,则诸证随减,每日发作两三次。甚为恐怖。其人面色青黄不泽,舌质淡嫩,苔白而润,脉弦数,按之无力。
    辨证:此证中医名“奔豚”,然如此证者实属罕见。且奔豚发作,皆因心阳虚于上,坐镇无权,下焦肾之阴邪得以上冲。今阴来搏阳而与之争,故脉虽弦数而按之无力。况弦脉属阴,阴气上逆是以脉弦,当奔豚气所过之处,则发胀,憋气,心悸等证相继出现,亦勿怪其热。舌质淡撅,则是心阳之虚。
    治法,助心阳,伐阴降冲。
    处方:桂枝加桂汤,另服黑锡丹6克。
    共服五剂, 其病即止,不再发作。

    2、桂枝加芍药汤:
    本方由桂枝汤倍用芍药而成。在《伤寒论》第279条治太阳病下之后,腹满时痛之证。余取其义,用治慢性菌痢有效,录其案如下.
    王××,男,46岁。病见每日大便作痢,达3-6次,不成形,且有红色粘液,兼有里急后重。其脉沉弦而滑,舌质红而苔自。西医诊为慢性菌痢,粪检有红、白细胞。病程延续一年而治疗无效。
    辨证:肝脾不调,气血不和,肝木乘脾,脾失运化,则阴阳不得升降,是以腹痛下利而脉弦。此证非寒非热,介于虚实之间,故补之无功,而寒热之治亦无效。治法:平肝和脾,调其气血,则虽不治病而病亦可止。
    处方.桂枝加芍药汤。
    共进四剂,大便即逐渐成形而愈。
    若本方加大黄叫桂枝加芍药大黄汤(亦名桂枝加大黄汤),治腹满疼痛,或下利脓血后重难通等证。而脉弦有力,口不渴者,服之有效。

    3、桂枝加葛根汤:
    本方由桂枝汤加葛根而成,治中风汗出恶风,反见项背强几几等证。它有驱风通经和滋润经脉的作用。临床治疗冠心病的胸背作痛,离血压动脉硬化的后脑部疼痛,用之得当均有疗效。
    张××,女,26岁。因乘长途汽车,面朝敞窗,疾风沸面,当时殊觉凉爽。抵家后发觉面肌拘紧,口眼歪斜。切脉浮,舌苔白而润。
    辨证:风中阳明经络,正如《金匮要略》 所说:“ 在络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂” 之证。
    治法:驱阳明经络之风邪。
    处方:桂桂加葛根汤,另加白附子、全蝎。
    服两剂,汗出邪解,其病遂愈。

    4、桂枝加人参汤(简称新加汤):
    本方由桂枝汤加重芍药、生姜用量,再加人参而成。治疗发汗后身疼痛,脉梵沉迟等证。余在临床治妇女产后,或行经后,因失血营虚不能充养肢体出现的身体疼痛,脉迟涩无力等证用此方往往获效效。
    樊××,女,新产之后忽而身痛,服生化汤无效。随我学习的学员诊为气血两虚的身痛,用十全大补汤亦有效而功不捷。切其脉沉缓无力,视其舌则质淡苔薄白。嘱改用桂枝汤加人参,三剂而痛止。学员不解其义,余日:疗效在于方中的桂枝、生姜能使人参、芍药补血气的作用达于体表,它补而不滞,又可使营卫功能加强,所以疗效为著。

    5、桂技加附子汤:
    本方即由桂枝汤加附子而成。治疗发汗后,汗漏不止,恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸等证。有固阳摄阴止汗等作用。余认为对老年人阳虚感寒,脉沉而汗出恶风的,用本方加大附子剂量,以温经扶阳,实为正邪兼顾之计。它与麻黄附子细辛汤证的区别,则是在于汗之有无。如服桂枝加附子汤不瘥,则当急固其本.用四逆汤。

    6、桂枝加黄芪汤:
    本方由桂枝汤加黄芪而成。仲景用其治疗黄疸病脉浮,日久卫虚之证。意在言外,述当具有发热、汗出的证候在内。然此方在临床上治疗末梢神经炎、手足麻木等证也有疗效。

    7、桂技加栝萎根汤:
    即桂枝汤加栝萎根而成、治疗由于津液不足,太阳经脉燥急所发生的痉证。证见身体强,几几然,脉沉迟者。它与葛根汤对比,有脉浮与脉沉,口渴与不渴之别。

    8、桂枝加厚朴、杏子汤:
    本方由桂枝汤加厚朴、杏子而成。治疗太阳病中风证兼见气喘。临床凡见气喘因外感风寒、脉浮而缓.舌苔白者,均可施用。此证之喘若与麻杏甘石汤证相比,则有寒热之异,若与麻黄汤证相较,则有虚实之别。

    (二)减味桂枝汤

    桂枝去芍药汤
    本方治疗太阳病,下之后脉促、胸满之证。临床用于心脏病伴发胸满、短气、咳嗽等证也向样有致。
    
(三)有加有减桂枝汤(即加减桂枝汤)

    1、桂枝去桂加茯苓白术汤:
    本方治疗服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利之证。余用此方治疗“水悸”与 “水痞”。腹诊时有腹肌痉挛的有效。昔陈修园于嘉庆戊辰,治吏部谢芝田令亲之头项强痛,身疼心下满,小便不利,服表药无汗反烦,六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病,谛思良久,曰:前病在无形之太阳,今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便得利,则所有病气,俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤遂瘳。

    2 ,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤:
    本方治火劫迫汗,心胸阳虚,促使痰水之邪上迷心窍,发为惊狂卧起不安等证。余师其说,用治精神分裂症,舌淡苔润的,试之有教。服药后,有的病人有作吐的反映,亦不可不知。

    3、桂枝去芍药加附子汤:
    此方治疗太阳病,下之后脉促胸满,而又有阳虚恶寒等证。余宗其义,治疗心胸阳虚,寒邪凝滞的胸痹,亦有疗效,今录治案如下:
    王××,男,46 岁。建筑工人。多年来胸中发满,甚或疼痛,遇寒冷气侯则甚,并伴有咳嗽气短等证。切其脉沉弦而缓,握其手则凉,询其小溲则清长,视其舌质淡嫩、苔白略滑。
    辨证:心阳不振,阴霾布于胸中,气血为之不利,然亦胸痹之证类也。
    治法:温补心阳,以解寒凝。
    处方:桂枝去芍药加附子汤:
    连服六剂,证情逐渐减轻,多年胸中闷痛,从此得以解除。

    综上所述,可见桂枝汤能解肌发汗,又能调和气血营卫、脾胃阴阳,以及下气降冲,扩张血脉,缓解痉挛。固其加减之法不胜枚举,仅列以上数例,以资参考而已。

第五讲 试论桂枝汤的加减证治