5.只重药物,忽略剂量
药物的剂量及疗效在不同的证当中是不一样的,需特别重视,如桂枝汤、桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤,药物的组成是一样的,但随着药物的剂量变化,就变成了另外一条方。另外药量的变化也会导致治疗效果的异同,简要介绍如下:

(1)量变致平:如淮山药、薏苡仁、南黄芪等药,用量多一些少一些,功效差别不会很大。

(2)量变致新:如五味子,用量为1.5~3g时,有敛肺镇咳之功,用于治疗肺虚咳嗽,如老年慢性气管炎、肺气肿等。用量为6~9g时,有滋补益肾之功,用于肾虚型咳嗽、遗精、滑精及久泻久痢等。当用量在12g以上,有降低血清谷丙转氨酶作用,可用于慢性肝炎恢复期转氨酶过高。

(3)量变致反:生白术量小健脾止泻,量大益气通便;黄连,量小清热健胃,量大败胃恶心;防己,量小增加尿量,量大尿量减少。

(4)量变致毒:有些中药量大有较大毒性,如细辛、附子、巴豆等。

下面我们分析一下柴胡在经方中的不同用量及其功效:

1、柴胡最大量用至8两,见于小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝蒌根汤。主要用于治疗:往来寒热、或如疟、或疟病、或发热、或潮热者有17条,呕者11条,胸胁苦满或胸满胁痛、或胁下硬满者8条。故大剂量柴胡可起到加强疏表的作用,使得郁在半表半里的邪气可通过皮腠表散,主要用于治疗往来寒热,并见呕而胸胁苦满者。其中往来寒热与胸胁苦满为柴胡主症。

2、中等量用至4两,见于柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤。以上两方主治无明显寒热往来,中剂量的柴胡主要用于治疗胸胁苦满。

3、最小量仅用2两16铢,见于柴胡加芒硝汤,原文主治“胸胁满而呕,日晡所发潮热(104条)”。故小剂量柴胡主要用于治疗胸胁满闷。

总结柴胡用量特点如下:5~6克可升阳举陷,9~10克可起到疏肝解郁之效,24克以上可达解表泄热之功。

6.只重局部,忽略整体
四诊方面存在的误区:部分医生在采集病史时只重问诊,甚至只问专科症状,忽略患者的整体情况,未能做到四诊合参,全面获取望、闻、问、切信息。

诊断方面存在的误区:思维局限,忽略病势,忽视病因,忽视产生疾病的原因,也不重视疾病是否会进展或往哪个方向进展。

治疗方面存在的误区:见脏治脏,见腑治腑,见表治表,见上治上,即所谓的“头痛医头,脚痛医脚”,缺乏整体观念。所以我们有时候陷入了一个盲人摸象的误区,只见树木,不见森林,最终的临床疗效也会大打折扣。

中医学有两大特点,即整体观念和辨证论治。整体观念放在自然界中是天人合一、天人相应,放在人体上是身心合一,即物质和精神是相互统一的。放在脏腑中理解,五脏六腑、表里上下,是相互影响的,所谓的“相表里”是一体的两面。下面我们以治法为例进行分析,阐明中医学为何如此重视整体观念,治疗上如何体现整体观念:

(1)下病治上:

朱丹溪首创“提壶揭盖”法,以治疗排尿不畅。如治疗前列腺炎,患者既有小便困难,又有恶寒少汗,可用五苓散化气利水,加防风、荆芥或麻黄“提壶揭盖”。临床上,我们借鉴“提壶揭盖”法,悟出了“塞盖止流”法,用治于小便频多,汗出恶风的患者,选用五苓散加玉屏风散进行治疗,另外在临床上也可用于治疗泄泻、遗精、尿频、带下、自汗等病症,取得了满意效果。

(2)里病治表:

“欲得南风,先开北窗”。《伤寒论》262条:“伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。”麻黄连轺赤小豆汤在皮肤科使用的机会比较多,其病机为表气怫郁,营卫之气不得宣通,营郁成湿,卫郁化热,病位主要在肌表。故治疗时既要开表、解表、透表,又要利水,用赤小豆、薏苡仁等淡渗中药使得一部分湿邪从小便走,以表里双解。

(3)脏病治腑:

肺与大肠相表里,如痰热壅肺,邪热郁肺,导致的大叶性肺炎,合并有便秘的情况,我们可在清宣肺热的基础上,加用通泄肠腑的方式来减轻上游肺脏的压力,肺炎病在上焦肺脏,通便泄热治在下焦肠腑,可起“釜底抽薪”之效。

(4)反面论治:

如正常思维辨治无效,可转换思路,从其反面论治,可能有效。中医认为阴阳互根,疾病的性质非阴即阳、非表即里、非寒即热、非虚即实。日本汉方医家大塚敬节先生也有类似经验,用寒药不行,改用热药可能有效。如治疗口腔溃疡,用清热解毒药无效,如果发现患者伴腹部怕冷,肠鸣便溏,改用理中汤等热药可能有效。

7.只重经方,忽略时方
时方以宋元以后的方剂为主,是经方的发展和补充。时方中也有很多方子很好用,如温胆汤、逍遥散等。对于经方和时方的关系,我们可以理解为“源流”关系,王勃曾说:“源洁则流清,形端则影直”,我们可以从经方入手,顺流而下,探讨时方,将时方里面一些精华的内容吸收为自己所用,医生手中的治疗手段和方法就会更多。    

经方并非全为仲景首创,是他“勤求苦训,博采群方”的结果,如肾气丸,张仲景在《金匮要略》记录为“崔氏八味丸”,很可能崔氏家人的经验方。

中医方剂数量庞大,如北宋官方颁布的《太平惠民和剂局方》、《太平圣惠方》载方过万,元代官方颁布的《圣济总录》载方过2万,明朝的《普济方》方剂过6万。全部方都背下来不现实,我们应抓住组方的规律和症治特点来理解这些方剂,这样或许能事半功倍。

本文摘录:赖海标教授经方讲座

经方热中的冷思考(二)
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