六经为病的提纲证,是《伤寒论》辨证的纲领。六经为病,各有一条纲领,古人以之比如大将建旗鼓,便士卒望之而知趋,方能压住阵脚,而能指挥若定。观张仲景于复杂的疾病中,择出六经至当的证候,即所以建旗鼓。用以反映疾病的规律,使人知所趋。由是观之,六经的提纲证,具有十分重要的意义。

    为了说明六经的提纲证,首先必须弄清六经辨证的对象和范围。我认为,六经辨证方法,原是以邪气伤人而立论的,并非只针对伤寒之一病。

    柯韵伯在《伤寒论翼》的序言中说:“原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科。伤寒杂病治无二理,咸归六经之制节”。柯氏把六经辨证,视为百病而立,实能先获张仲景之心,因而也就扫清了只治伤寒一病的俗见,扩大了六经辨证的范围。简而言之,这部书包括了两类疾患:一类是急性热病的伤寒,二类则是慢性疾患的杂病。两者发病虽异,而医理则通,都不能离开六经之制节。所以本书的内容是以六经辨证为宗旨。

    六经本身是由脏腑经络所组成的六个系统,它们属于物质范畴,故有自身的运动规律,以反映生理和病理的变化。辫证的方法,就是按照六经的客观规律去分析疾病,去认识疾病,务使主客观统一起来,就达到辨证之目的。

    然而,辨证一定要言之有物,丝毫不能离开物质的存在,六经绝非空洞的名词游戏,它既有受邪之体,又有所病之因。有能有所,以见证由体生,证由体定之理。因为辨证之法是从六经之体而求证,由于六经之体各异,故每经的证候特点也就随之不同。这就为辨证时创造了有利条件。但也应该看到,六经所反映的证候,又有共同规律可循,这是因为证侯的产生,决定于六经的阴阳对立变化的规律。所以,阳与阴对立,有阳证也就必有阴证,表与里对立,如有表证也就必有里证,寒与热对立,若有寒证也就必有热证.虚与实对立,故有虚证也就必有实证。这种相对而生的八个证候,它们既是疾病中的阴阳矛盾产物,又是疾病对立的统一。因为它们不超出相对而生的阴阳、表里、寒热、虚实的发病规律,古人就叫做“八纲”辨证。

    八纲辨证是源于六经的,两者的关系只是有体用之分,而没有本质的不同。懂得了这个道理,对六经与八纲辨证的给合就打下理论基础。

    以上介绍了六经辨证的意义、和八纲辨证的关系,它为讲述下文提供了方便。

    一、太阳病的提纲证
    太阳,指的是足太阳膀胱经,吴崑说:太阳有敷畅阳气的作用,其气问外,故主表而又主开。

    表,指人体的表层,包括了皮毛,腠理的部位。太阳之脉上达风府,下达腰肾,籍赖肾督的阳气资助条件,故为诸阳主气,而能总六经、统荣卫,为一身之外藩。

    《灵枢·本脏篇》说:肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。说明了人体的水脏、水腑、水道的气化功能,而有敷布气、津,充养于体表,起到既滋润而又温煦的双重作用。为此,凡风寒等邪犯表,则太阳必首当其冲。此时正邪相争于表,故其证候表现正如第1条(据赵本《伤寒论》条文号码为准,下同)所说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。柯韵伯对此条认为“观五经提纲,皆指内证,惟太阳提纲,为寒邪伤表立”。由此可见,本证的脉浮,是邪客于表,气血向外抗邪的反映,所以它是表证的纲脉,头项强痛、恶寒则是表证的纲证。能把脉证都提高到“纲”的高度去指导临床,就有辨证论治的作用。现在,先说太阳病的纲脉一浮脉。浮脉主表,这是任人皆知之事,但要提高到表之纲脉认识,则不见得受到人们的重视、请看本条是先论脉而后论证,脉在证之先,就反映了脉的重要地位。比如说:患者有头痛、恶寒的症状,看来很象表证,如果其脉并不浮的,就很难说它是太阳病,当然也就不能采取发汗的治法。由此说明,凭脉辨证,脉在证先,也是不容忽视的。为此,凡已经切到了浮脉,那就不论它是什么病,也不要管病程多久,都应先考虑这个病是否为表邪不解?抑或由于表邪不解所引发的各种疾患。必须认真分析,千万不要发生差错。然而,浮脉也有不主表的时侯,那属于另一个问题。但是,必须立足于表证而进行分析,才不致于迷失方向。

    我在浮脉主表的问题上。既有经验又有教训,记得过去看过一个头痛发热的病人,切其脉浮,这本是外感的发热。此时轻轻一汗就会治愈的,然而,由于我对浮脉主表这个纲役能抓好,所以就没用发汗解表之法,反误用了一些寒凉药品,结果造成了误治。类似这种情况,尚不止个人;故有总结之必要。

    吃一堑,长一智,经过这一教训,方使我逐渐明自己的错误,而对浮脉主表的实用价值更有切身的体会。从此,我在浮脉主表的理论指导下,治疗过水肿、一气喘、痛痹、痒疹等证,皆按表证发汗之法取得了疗效。也只有通过正反两方面经验教训以后,我才对太阳病“浮”为表之纲脉有了新的认识。

    “头项强痛”的出现,是和太阳受邪以后,经脉气血不利有关。《灵枢·本脏篇》说,“经脉者,所以行气血而营阴阳;濡筋骨而利关节者也”。故太阳经脉受邪,可出现头项强痛之证。然而,三阳经皆上走于头,惟太阳经.独络脑下项,为其所专。故以“头项强痛”而为太阳病的证候特点。另外,太阳主表,而表又莫高于头,故反映表邪,较它处而实为灵敏。例如第8条说:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也”。张仲景以头痛与否,以测知经邪的去留,就说明头痛的重要性。如推而言之,《伤寒论》提到头痛一证的,不下11处之多,其中属于太阳病的就占了9处,这也说明了头痛确是太阳病的一个重要标志。至于“恶寒”则是表证的最后一证。它是卫阳被伤,不能温煦肌表的病理反映。根据伤寒学者们的研究,凡文中“而”字的证候,都带有关键的意义。如“无汗而喘”的“喘”,“不汗出而烦躁”的“烦躁”等证皆是。所以“而恶寒”的“恶寒”,就成为表证的关键。

    古人说:“有一分恶寒,便有一分表证”,凡证见“恶寒”的住往意味着表不解。正如第164条说:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也”。查本条是在“叠经治疗”之余,而恶寒一证仍在的,就不能先治其病,而应先解其表,因为恶寒不罢,是表证未解的原故。返回来,再看第48 条的说法。“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒,···”。这里说的“不恶寒,反映了表邪已罢,而病由表入里,内传阳明”。这就说明作者根据以上两条的“恶寒”去留,而关系到或汗或下之分。为此,抓住“恶寒”的表证之纲,确有指导临床之价值。

    综上所述,太阳病的脉证提纲,确有强烈的现实惫义。但是,又应该看到,脉证之间并非孤立的,而有其相互联系,如其人脉浮,又应有头痛,或者是恶寒。故不可把脉证孤立起来看待,这样,方有利于辨证论治。

    二、阳明病的提纲证
    阳明,指的是足阳明胃经。两阳合明名日阳明,吴崑说:阳明有受纳阳气的作用,其气向里,故主里而又主閤。

    里,在此指胃肠,它是燥热之邪,内与糟粕相结,而不能排出体外的病变。

    第180条说:“阳明之为病,胃家实是也”。此条张仲景不以证侯为纲,而以“胃家实”的病理为纲,其涵义包括;一是阳明病所包之证为广,非片言支语所能道尽;二是张仲景有意识突出了一个“实”字,让人辨证从阳明病实证入手,因为只要辨出实证,也就达到了抓纲之目的。清人尤在径有感于张仲景胃家实的提法,他说:“盖阳明以胃实为病之正,以攻下为法之的”。他的话一锤定音,道破了阳明病的要害。

    阳明胃属腑,其生理功能是传化物而不藏。即饮食入胃则胃实,通过胃的腐熟和消化,则使代谢物下移于肠,此时则肠实而胃虚,只有始终保持这种胃肠的虚实交替的程序,才符合阳明腑以通为顺的生理。若胃肠燥热,而使津液干涸,糟粕结滞,变成燥屎而不能排出体外,这就使肠实而胃满,腑气不得通顺畅达,则可形成阳明病的燥实诸证。

    由此来看,阳明病是因热成燥,因燥成实,故有大便秘结不通的发病特点。大便既然不下,故又可产生腹满不减,绕脐作痛,疼痛拒按等腹部症状,这也是胃肠实证的必见之侯。

    阳明既燥热内敛,则閤势已成。势必逼津外出,或见于手足濈濈然汗出,或腋下汗出如洗;或逼津偏渗而小便反数;抑或逼津下渗而大便下利清水,色纯青而味极臭秽。津液被劫而外亡,肠胃更无以滋,则大便转燥转甚,故为燥屎已成之征。燥屎虽不能出,然腑气时转,故又有“转矢气”的证候特点。

    阳明为盛阳,抗邪力强,若胃气与燥热相争,每于申时则发潮热。潮热,热来有信,按时而至。此热一见,则大便每多成燥。未胃络于心,心主神志与语言,故阳明燥实之证,多见神昏谵语等候。总的说来,阳明病以实证为主,故以不大便、腹满疼痛,热迫津流、失气潮热、神昏谵语为辨证根据,其脉则以紧而有力,或沉迟有力,舌苔则见黄燥,或生芒刺为准。

    通过以上的证候,反映了阳明病以胃家实为主,这样才能突出阳明为病的特点。从而也达到了阳明病提纲证的具体要求。

    三、少阳病的提纲证
    少阳,指的足少阳胆经。少阳位于胸胁.居于表里之间,叫做半表半里部位,它能转输阳气,犹如枢轴,故少阳之气主枢。

    少阳胆而附于肝,内寓相火,性喜疏泄。若少阳受邪,则气郁而火动,迫使胆液上溢则口苦,消灼津液则咽干;风木上扰而为目眩之证。

    正如第263条所说:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。少阳病的提纲证,而以口苦在前,咽干,目眩在后,反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说:火之味苦,然它经之火,甚少口苦,惟肝胆有火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。然口苦的证候,在于医生的问诊,如不问,病人往往不说,临证之时,望勿疏忽。咽干与目眩,临床易被轻视而不察知。殊不知它的辨证意义是极为重要的。

    余曾治一慢性肝炎患者,审有口苦与胁痛,服用小柴胡汤。一日患者语余日:服药后胁痛等证大减,且头晕目眩之疾,竞同时得瘳。从此方知仲景所列之提纲证,无一不从实践中来,洵非虚语。

    四、太阴病的提纲证
    太阴,指足太阴脾经,脾居中州,运化水湿,它有敷布阴气的作用,故太阴之气主开。

    太阴为病,脾阳不运,寒湿内困,发为腹满,呕吐,腹中冷痛,大便作泻,而饮食不下。正如第273条所说:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之必胸下结鞕”。夫阳明与太阴为表里,阳明主閤,其大便秘结而为实证;太阴主开,其大便作泻而为虚证,阳明病之腹满疼痛,在于大便之不通,而太阴病之腹满疼痛,则在于大便之下利。然三阴经病,皆有下利,惟“自利不渴者,属太阴也”。故太阴病,虽吐利互呈,然必以大便下利,方为太阴病的提纲证。为此,在临床上不论什么病,及其时间多久,凡见到腹胀满而又下利益甚的,应先考虑太阴虚寒为病,则庶几近之。

    五、少阴病的提纲证
    少阴,指足少阴肾。吴崑认为:少阴若精气充满,则脾得其禀而能开,肝得其助而能閤,故少阴之气主枢。

    病至少阴,累及根本,而阴阳两伤,故脉来微细,而证见精神不振“但欲寐”。正如第281条所说:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。夫微主阳虚,细主阴虚,微在细前,反映了少阴病虽阴阳两虚,但以阳虚为主。“但欲寐”指欲睡而又不能熟睡,为阳虚阴盛之象。尤在泾说:“夫少阴者,三阴也,阳于是乎入,而阴于是乎出,故虽太阴,厥阴同为阴脏,而其为病实为少阴为然。… … 仲景特举此者,以为从阳入阴之际,其脉证变见有如此者”。由此可见,阳证变阴,传入少阴,则阳脉之浮而大者,则转为欲而细,而目不暝者,则转为但欲寐矣。用此以辨少阴伤寒,而更为紧要,切不可忽视。

    曾治一位唐姓患者,年逾古稀,冬月患外感,头痛发热,鼻流清涕,自服成药羚翘解毒丸,前后共进六丸。感觉精神度惫,,手足发凉,乃浼(mei)余诊。持脉未久,患者即侧头合目思睡,其脉不浮而沉。余告病家曰:老人阳虚,又屡进辛凉之药,则使肾阳先拨,而阴霾用事,恐生叵测,乃急投四逆汤补阳消阴,其病得愈。

    从此例看,“但欲寐”诚少阴病之提纲证,古人信不我欺。为此,临证之际,无论何病,凡切到微细之脉,见到欲寐之证,便可断言,病已由阳入阴,由盛转衰,而急温少阴之法,则不得失之交臂。

    六、厥阴病的提纲证
    厥阴、指足厥阴肝。“两阴交尽、名曰厥阴。”吴崑说:厥阴有受纳阴气的作用。故厥阴之气主閤。

    柯韵伯说:“两阴交尽,名曰厥阴,又名阴之绝阳,是厥阴宜无热矣。然厥阴主肝,而胆藏肝内,则厥阴热证,皆少阳相火内发也。要知少阳、厥阴、同一相火,相火郁于内是厥阴,出于表为少阳”。以上可见,柯氏只说出了厥阴的热证一面。然厥阴为病,似又不能尽属热证。何以见之?因为厥阴病是病发于阴,故不能离开阴寒而成阳热。所以,这个病正处在阴尽阳生的阴阳转化阶段,阴未尽消,阳未尽复,而进退于阴阳之间的一种病变。它以寒热错杂的证候表现,而形成厥阴病的独自特点。厥阴的厥字,有“尽”和“极”的意思,它的阴寒已到了极点,而阳气也到了极衰的地步。然而,事物到了“极”’就会发生由量变到质变的“突变”, 古人也叫“物穷必变”,意思也差不多的,所以说“极”是事物变化的内在条件。如果不懂这个道理,见到了“变”就不知其所以然,也就不能用辨证法的思想去指导实践。为此,厥阴病在它的阴寒至极之时,也就开始向衰退方面转化,而与阴寒相对立的阳气则反由衰的方面向来复的方面发展。由于阳气一直受阴寒所压抑.当它的来复也必然表示强烈。正如第328条所说“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,… …等证,它反映了厥阴的相火和风阳之邪的汹汹之势。然此证同时又有“饥不欲食,食则吐蚘,下之利不止”的阴寒未消和脾胃虚寒的病理特点。因此,这个病既不可目为全热,又不得认为全寒。它应是阴阳错杂,寒热混淆的一种疾病方为正论。固然在厥阴病中亦有单一的热证和寒证,惟其提纲证,则为寒热两兼而缺一不可。为此,凡临床见到的肝热脾寒,或上热下寒,寒是真寒,热是真热,又迥非少阴之格阳、戴阳可比,皆应归属于厥阴病而求其治法。昔者张卿子曾说:“尝见厥阴消渴数证,舌尽红赤,厥冷脉微,渴甚,服白虎,黄连等渴皆不救。盖厥阴消渴皆是寒热错杂之邪,非纯阳亢热之证,岂白虎黄连所能治乎?

    由此观之,临床见到阳证阴脉,或阴阳之证杂见,而又有气上冲心证的,皆应抓住厥阴纲领以求辨治之理,则就起到提纲挚领之目的。为此,我认为学匀六经病的提纲证,不但要从理论上进行学习,而更重要的是从病人发病规律去进行研究。经过多次的实践检验以后,才能体会出六经提纲证的科学价值和指导临床的意义。

    六经病的提纲证是辨证的关健,它有系统规律可导。它把398条的辨证方法,而统属于六经提纲证之下,这对学习全文起到了纲举目张的效果,所以,它的科学成就实不可低估。

第三讲 试论六经为病提纲证的意义