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一、缘由
中医学的诸多问题,都可以归到钻进去和走出来两部分,钻进去要解决的是家底不清,走出来要解决的是方向不明,而后者又恰恰高度依赖前者。
钻进去是解决中医学作为一门学科的基本概念的分歧、驳杂、古今矛盾等问题,为的是让基本概念清晰化,需要通过梳理源流,删除人为的驳杂,修剪掉多余的枝叶,让中医学更加简洁、清晰。本文正是基于这个目的而做的尝试。
二、谁是身体主宰?
什么是身体的控制中心?这是个原初问题。
人类在古典时期,统一的意见都是意识控制身体,所以跟意识有关的器官就是医学研究的关键,阿拉伯医学特别重视研究心脏和血液循环系统,原初的切入点就与此有关,最早人类普遍都认为心是意识的控制中心。后来西方医学循着这个路径,一直找到脑和神经系统,不过这一路径的展开。现代临床出发,对于死亡的认定就发现事情可能没有这么简单,一开始认定死亡是脑死亡,后来从临床发现,脑死亡也不一定意味着死亡,于是就做补丁,多加一点限定条件,来修补一下脑死亡,但这样就不是肯定的回答。
《内经》大体也认为心为身体控制中心:『心者,君主之官也』、『心,生之本』,正如《荀子》所讲:心,形之君。又说『凡十一藏皆取决于胆』,则出现了歧义。
《难经》留下了一处伏笔:『所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也,此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原』。
到此为止,这个问题就停滞了,如中国文化方方面面,一切问题要到宋代之后才是后话。
三、火分有二
关于相火的认知,分成两期,一期是金元草创时期,二期是明代修正时期。
金元医学从传承有三个重要来源,一是钱仲阳(钱乙)的五藏辨证和方剂,二是王太仆(王冰)的《黄帝内经》注本,三是《和剂局方》的方剂,可见宋代医学对金元医学亦影响很深,但宋代伤寒学对金元医学影响不大。从临床上遇到主要新问题是瘟疫(经现代考证基本跟鼠疫流行的时间吻合),故河间认为伤寒皆是热病(明代人讲的火病),故火证对于金元医学是核心命题。
现代论文常有提到钱仲阳提到『肝有相火,则有泻无补,肾为真水,则有补无泻』,这句话不是钱仲阳所讲,而是明代宋濂所讲。事实上,钱仲阳的时代,肝和热并无直接联系。
在《小儿药证直决》的肝有热章节提到:『目直视不搐,得心热则搐。治肝,泻青丸;治心,导赤散主之』,明显,热来自心,即对应心火,还分别做了鉴别,治肝和治心两种。
这个问题在肝有风甚章节则有更多的细节:『凡病或新或久,皆引肝风……………若得心热则搐,以其子母俱有实热,风火相搏故也。治肝,泻青丸;治心,导赤散主之』,意思明显,肝对应风,心对应热,子母指的是心肝,所以是风火相搏。
陈无择《三因方》首次详细论述君相二火:『五行各一,唯火有二者,乃君相之不同』,但跟后世不同,且认为是君火是主宰:『相火则丽于五行,人之日用者是也;至于君火,乃二气之本源,万物之所资始』(说理角度不详谈,跟古典政治理想是一致的,君主位尊而无为,宰相位卑而实行这套说辞),但其把君火配于心肾:『虽主配于心肾』,是从『太阳寒水、阳明燥金、少阳相火、太阴湿土、少阴君火、厥阴风木』的少阴君火而来,这点跟后世看法不同。
河间《黃帝素問宣明論方》,首列风门,但第一方却是防风通圣散,次列热门,把十九条病机中大部分热证,都认为是『皆手少陽相火心胞絡三焦之氣也』(应该读作:『皆手少陽相火氣也』,心包络三焦应该是小字注文,这样读才是通顺的,《原病式》可互考,自行考证即可),并且府气的热跟心肾两藏有关系(早期中医对于府和藏划分还是比较独立的),提到『夫肾水真阴本虚,心火狂阳积热以甚,以致风热壅滞』,即讲出风热形成的原因是,肾水虚而心火旺,结合前面的心包络三焦,热的路径是:心火出心包,心包出三焦,郁闭于三焦而形成大热。金元时期多有提及的三焦壮热,就讲的是这意思。
河间《原病式》有一段考证:《内经》提到『七节之旁,有小心』,而杨上善的《太素》:『人之脊骨有二十一节,从下第七节旁,左为肾,右为命门』。
以我找的资料,跟河间所讲的不同,杨上善提及内经原文是:『七节之傍,中有志心』,其注文是:『脊有三七二十一节,肾在下七节之傍』。杨上善亦认同『左为肾,右为命门』,此说来自《难经》,但杨上善认为『命门通名为肾』以及『左为肾,藏志;右为命门,藏精』。在此处,命门只是肾的别名而已,左右只是有点功能属性不同。
不管怎样,河间因此下了一个判断:『小心者,命门也』,又引用《难经》:『心之原,出于大陵』,又引《玄珠》(王太仆所写)谈到刺大陵穴:『此泻相火小心之原』,大陵穴是手厥阴心包经的穴位,于是河间认为『右肾命门为小心,乃手厥阴心包之藏,故与手少阳三焦经为表里,神脉同出,见于右尺也』,古人很多时候认定问题,根本的实据都是脉学,而非解剖学,『二经俱是相火,相行君命,故曰命门尔,故《仙经》曰:心为君火,肾为相火。是言右肾属火,而不属水也』。
说到《仙经》,看看河间怎么对待仙经的说法:『《仙经》虽有服饵之说,非其人不可也』,是因为:『《西山记》:饵之金石,当有速亡之患』、『真修道者,内事为功,外事为行,非服饵而望成于道也』。古今一对比,即可见当代对待神秘主义和修仙之类议题是如何退化的。
东垣《脾胃论》:『既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系于心,心不主令,相火代之。相火,下焦包络之火,元气之贼』。基本是接着河间谈,唯独有点特别是在下焦,从脉学上,尺候下焦,而右尺候相火,所以也就不怪了。但东垣引进了肾间动气的概念:『肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲』,并且认为脾胃湿气郁滞肾间动气导致阴火上冲。
戴人《儒门事亲》:『夫君火者,犹人火也,相火者,犹龙火也。人火焚木其势缓,龙火焚木其势速』。不但跟陈无择的君火的意思正好相反,还引入了龙火的概念。龙火的概念来自王太仆:『夫病之微小者,犹人火也,遇草而芮,得木而燔,可以湿伏,可以水灭,故逆其性气以折之攻之。病之大者,犹龙火也,得湿而焰,遇水而燔,不识其性,以水湿折之,适足以光焰诣天,物穷方止矣。识其性者,反常之理,以火逐之,则燔灼自削,焰光扑灭』。火分有两种,一种可以用寒凉药治之,一种用寒凉药治,反而病重,需要用温热药,龙火特指此种火证。
丹溪《格致余论》:『太极,动而生阳,静而生阴。阳动而变,阴静而合,而生水、火、木、金、土,各一其性。惟火有二∶曰君火,人火也;曰相火,天火也。火内阴而外阳,主乎动者也,故凡动皆属火。』丹溪对戴人的君火是人火没有异议,却给相火给了一个新的解释。天火命名,来自性理学,如丹溪引用的『朱子曰∶必使道心常为一身之主,而人心每听命焉』,道心对应天火,人心对应人火。
『把以名而言,形气相生,配于五行,故谓之君;以位而言,生于虚无,守位禀命,因其动而可见,故谓之相。』此处是解释《内经》的『君火以明,相火以位』,似乎丹溪认为明是名的通假字。
『天主生物,故恒于动,人有此生,亦恒于动,其所以恒于动,皆相火之为也。见于天者,出于龙雷,则木之气;出于海,则水之气也。具于人者,寄于肝肾二部,肝属木而肾属水也。胆者,肝之腑;膀胱者,肾之腑;心胞络者,肾之配;三焦以焦言,而下焦司肝肾之分,皆阴而下者也』丹溪从龙火之中,引进了雷火的概念(雷字来自震卦,对应肝木,目的是把少阳胆、三焦和出乎下焦的矛盾讲通),指出对应脏器是肝肾。并且指出从脏腑角度,出于下焦的原因,以及把河间和东垣之说调和了一下。
且认为陈无择研究的不深:『以陈无择之通敏,且以暖炽论君火,日用之火言相火,而又不曾深及,宜乎后之人不无聋瞽也,悲夫!』但陈无择的暖炽论被后世所接受,人身温暖的根源就是火,而这便是后世讲的阳气,中医术语之变迁,不可不考焉。
丹溪《金匮钩玄》提出治法:『君火者,心火也,可以湿伏,可以水灭,可以直折,惟黄连之属可以制之;相火者,龙火也,不可以湿折之,从其性而伏之,惟黄柏之属可以降之』
四、深化
因为相火牵扯三焦和命门的问题,推进明代医学家进一步研究这两个藏府。
虞天民(丹溪弟子)《医学正传》:『人身之相火,亦游行于腔子之内,上下肓膜之间,命名三焦,亦合于五脏六腑。丹溪曰∶天非此火,不能生物;人非此火,不能有生。夫《内经》以心胞络为脏,配合三焦而为六脏六腑,总为十二经也,其两肾本为一脏,初无左右之分。越人始分之,亦未尝言其为相火之脏。王叔和始立说,以三焦合命门为表里,亦有深意寓焉』 三焦是人体的胸腹腔的肓膜,肓指膏肓,包括脂肪组织,但范围较广,类似脂肪一样的柔软结蹄组织都是。
并对三焦有细论:『三焦者,指腔子而言,包函乎肠胃之总司也。胸中肓膜之上,曰上焦;肓膜之下,脐之上,曰中焦;脐之下,曰下焦,总名曰三焦,其可谓之无攸受乎。其体有脂膜在腔子之内,包罗乎六脏五腑之外也。其心胞络实乃裹心之膜,包于心外,故曰心胞络,其系与三焦之系连属。故指相火之脏腑皆寄于胸中,此知始而未知终也。』指出相火出乎下,并且跟胸中心包膜有关联。
又论命门:『盖命门虽为水脏,实为相火所寓之地。其意盖谓左属阴,右属阳,左属血,右属气,左属水,右属火,静守常而主乎水,动处变而化为火者也。然而相火固无定体,在上则寄于肝胆胞络之间,发则如龙火飞跃于霄汉而为雷霆也;在下则寓于两肾之内,发则如龙火鼓舞于湖海而为波涛也』用肾间对应肝胆包络之间,这种对应关系,虞天民认为的肾间显然指的是肾上腺。
孙一奎《医旨绪余》反对陈无择的命门的府为三焦,三焦脂膜如手大的说法:『人脏内景,殆与猪相类,两肾即两腰子,两腰子皆裹于脂膜之中间,或有偏长短者,不可因脂膜之垂长者,便指为脏腑也。两白脉自中出者,正肾之脉络尔。』但陈无择说的三焦,应该是肾上腺,孙一奎讲的两白脉应该是输尿管,抑或动静脉,亦未可知,脂膜应该是肾周脂肪和肾被膜。
并且引入『何一阳曰∶世传华佗神目,置人裸形于日中,洞见其脏腑,是以象图,俾后人准之,为论治规范。三国时杀人亦不少,华佗之医,不可谓无精思,岂有三焦如是,乃遗而不之载哉!何一阳又曰∶余先年精力时,以医从师征南,历剖贼腹,考验脏腑,心大长于豕心,而顶平不尖,大小肠与豕无异,惟小肠上多红花纹,膀胱真是脬之室,余皆如《难经》所云,亦无所谓脂膜如手掌大者』有战争就见过解剖,是不足为奇。
孙一奎支持三焦有名无形之说,原因是候三焦之脉,不独右尺,是上中下三部同侯:『谢坚白《难经本旨》,亦推宗《脉经》,谓手厥阴即手少阴心脉,同部三焦脉,上见寸口,中见于关,下焦与肾同诊。此其说殊合经旨,千古不易之定论也』。又论:『人多不思相火命名之义,往往以阴火作相火看,故《溯洄集》辩之。包络乃护心之脂膜,不离于心,膻中、气海、三焦之所布,皆在膈上,与心相近,故称曰相火,以其为君火之相也。余窃谓相,犹宰相辅成君德,位必相近,今马氏以三焦、包络二脉诊法部位无所着落,是为诊法部位而言,非为君臣尊卑定南北也。』古人争论有形无形,虽然说要求合乎经旨,但最后会落实于实处,实处是脉学,即诊断,这便是学问的张力。
顺便一提,唐容川讲焦通膲,是来自马玄台的《难经正义》,此说不无来源,《集韻》:『三膲,無形之府,通作焦。』膲字本义是肉不满,跟虞天民所讲最合,是肉不满所导致的通道空间,就是膲,所以可以是无形的,就如葱管中的空间,可以说是无形的。说是有形亦可,正如葱管还是有形的。
孙一奎对丹溪一并提出批评,混淆邪火和正火:『君火、相火,皆有定体,以裨助生生不息之功,不可一日而无,故曰∶天非此火,不能生物,人非此火,不能有生。若彼肝肾虽皆有火,乃五志之淫火,而非五行之正火,致人疾而为元气之贼,不可一日而有也。今丹溪不以六气之火为天火,而以肝肾阴火为龙雷之火,为天火;不以七情所感之火为人火,而以君火为人火。夫肝藏血,肾藏精,彼谓悉具相火,愚不知其何所见也。』正火就是后世所讲的阳气。孙一奎认为邪火是六气之火,也就是外感,其来源大概是:六气中有火和暑,即火有二。丹溪所讲五志之火,即是五藏之火,藏本属阴,阴虚而火起。五藏精气有余则入肾,又贼火伤元气,所以一般论阴虚独以脉诊候肾为诊断,此与现代中医理论不同(现代中医的分型基本是个简单的分类法)。
但中国文化一向为贤者讳:『愚始阅此篇,疑非丹溪之笔,已而详玩笔势,与其他撰着相类,或出于一时之意见,未遑稽考,不然,登梓时亦未暇校正窜易耶,释今不为辩校,则后之学人,不知从丹溪之长,徒执迷其阴火为相火之说,卒之认相火为贼火,不知以五志之火为贼火,其误人也甚矣!溯丹溪初心,本欲开后之聋瞽,不知此论,使聋瞽者益聋瞽也,愚故愿为丹溪之忠臣,不惮辩驳者,正欲成丹溪惠后之心,又何暇计僭逾之罪哉,同志者幸亮之』。
李时珍《本草纲目》:『五行皆一,唯火有二。二者,阴火、阳火也。其纲凡三,其目凡十有二。所谓三者,天火也,地火也,人火也。所谓十有二者,天之火四,地之火五,人之火三也。试申言之,天之阳火二︰太阳,真火也;星精,飞火也。天之阴火二︰龙火也,雷火也。地之阳火三︰钻木之火也,击石之火也,戛金之火也。地之阴火二︰石油之火也,水中之火也。人之阳火一,丙丁君火也。人之阴火二︰命门相火也(起于北海,坎火也,游行三焦,寄位肝胆),三昧之火也(纯阳,干火也)。合而言之,阳火六,阴火亦六,共十二焉。』李时珍论理先做了天人合一的论述(不用理会,其实就是重新分类,涉及的脏腑,肝胆、命门、肾、心、心包之类不变,没有异议),论及人体分了三种,阳火一种是君火,阴火分了两种,一种命门相火(湿火),一种三味之火(燥火)。
并提出不同治法:『丹皮治手足厥阴四经血分伏火,盖伏火即阴火也,阴火即相火也,古方唯以此治相火,故仲景肾气丸用之』
赵献可《医贯》对肾气丸主药提出不同看法:『今人率以黄柏治相火,殊不知此相火者,寄于肝肾之间,此乃水中之火,龙雷之火也。若用黄柏苦寒之药,又是水灭湿伏,龙雷之火愈发矣,龙雷之火,每当浓阴骤雨之时,火焰愈炽,或烧毁房屋,或击碎木石,其势诚不可抗。惟太阳一照,火自消灭,此得水则炽,得火则灭之一验也』
水中之火需要滋阴兼温阳:『熟地山萸丹皮泽泻山药茯苓,皆濡润之品,所以能壮水之主。肉桂附子,辛润之物,能于水中补火,所以益火之原。水火得其养.则肾气复其天矣。』
水中之火,需要泻水(肾有泻法):『且泽泻虽曰咸以泻肾,乃泻肾邪,非泻肾之本也,故五苓散用泽泻者,讵非泻肾邪乎?白茯苓亦伐肾邪,即所以补正耳,是则八味丸之用泽泻者,非为接引诸药泻肾邪。』
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