刘渡舟伤寒论十四讲（一）

第一讲　《伤寒论》导言

一、《 伤寒论》 的历史变革
    《伤寒论》 原名叫《伤寒杂病论》 。也有人叫《伤寒卒病论》 ，考“卒”字乃是“杂”字的误写。
    这部书是公元196 年－204 年后汉人张机（字仲景）所写的作品。
    张仲景，南郡涅阳人，约生于公元150年-219年，他的事迹汉书无传。据唐《明医录》载．“甫阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官至长沙太守，始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师。所著论，其言精而典，其法简而详，非浅闻寡见所能及。”
    东汉末年，连年战争，百姓流离失所，导致了疾疫流行，死的人很多。张仲景家族是拥有两百多人口的南阳大族，在疫情的危害下，还不到十年时间就死亡了三分之二的人口，其中死于伤寒的则占十分之七。
    张仲景在序文中曾哀叹地说：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，从而激发了他著书活人的志愿。为了著书济世，他勤求古训，博采众方，广泛地吸收了汉以前的医学成就，并给合自己的体会，在前人的基础上而又有所创新。经过了辛勒的劳动和反复的印证，终于写出了《伤寒杂病论》十六卷。
    这部作品问世不久，就遭到了兵火的摧残，致使原书十六卷残缺不全。
    公元256年一316年，西晋太医王叔和搜集了一些残存之书，进行整理并撰次成篇，但只整理了十卷，对十六卷的原貌已不复见。所以晋以后的《隋书经籍志》和《唐书艺文志》 只载《伤寒论》十卷，而不再称十六卷。
    到了公元1065年，宋朝的治平年间，政府指令高保衡、林亿等人校正医书，把开宝年间节度使高继冲进上的《伤寒论》十卷，总二十二篇，加以校正，同时梓板而颁行于世。在这个时闻，翰林学士王沫在馆阁日，从蠹简中检得的《金匮玉函要略方论》三卷，也加以校正而刊行于世。

    二、《伤寒论》 是一部什么书
    《伤寒杂病论》本来是伤寒与杂病有机联系，相提并论的一部书。自宋治平梓板简称《伤寒论》，而林亿等人又有十卷论伤寒，六卷论杂病的说法，使人误解为《伤寒论》是专论伤寒，而《金匮玉函要略方》则专论杂病，这一看法一直流传至今。
    为了正确理解本书起见，先介绍一下什么是伤寒，什么是杂病，以及伤寒与杂病的内在联系，方能对本书作出正确的评价。
    先说伤寒：伤寒有广义和狭义之分，《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也”这句话是指广义伤寒面言，及于狭义伤寒，则只限风寒，而不包括风寒以外的其它邪气。
    考《伤寒论》 的内容则是主论风寒，兼论杂病，它虽亦提及温病等证，乃是与风寒进行鉴别，作为伤寒类证而出现。所以，不象伤寒那样论述全面，也没有系统的治法。因此，还不能说《伤寒论》就是讲的广义伤寒。
    再说杂病．汉时对疾病的分科，尚无今日内外科之称，当时对外感发热的急性热病，皆叫做伤寒；对伤寒以外的疾病，包括了许多慢性病，都称之为杂病。
    伤寒与杂病。本来是两种不同的发病形式，但张仲景把它们共揉一书之中，而相提并论的理由是和以下几个问题有关的：
    1、 因伤寒单纯发病者少，而与杂病相兼者则多，故伤寒与杂病合论则全面。
    2、人分男女，体有强弱，感邪虽一，发病则异，而且内因是变化的根据，故辨证不明杂病，不明脏腑的寒热虚实，则亦不能明伤寒。所以，只论伤寒，不论杂病，则不能曲尽辨证之长。
    3、有的病人先患它病，后感伤寒，内伤外感，病情杂沓，难求一致，无法用伤寒一种发病形式而统摄诸病。
    基于上述的问题，故柯韵伯对此深有体会的说：“伤寒之中最多杂病，虚实互显，故将伤寒、杂病合而参之，此扼要法也” 。
    综上所述，可以看出，《伤寒论》是通过伤寒与杂病的具体的事实，以反映它的辨证方法。也可以这样说，伤寒与杂病必须共论，方能显示六经辨证以统摄诸病的意义。故柯韵伯又说：“盖伤寒之外皆杂病，病不能脱大经，故立六经而分司之。”反映了六经辨证以统摄伤寒、杂病这一事实。
    同时应该指出的是，《伤寒论》这部书言简意赅，极尽含蓄吐纳之能事，故在辨证说理中有其潜移默化的感染力，起到了文以载道的效果。
    另外，还应看到作者在六经辨证中，只讲某经之为病，不讲某经之伤寒，把百病兼括于六经而不能离其范围，所以它只在六经上求根本，而不在伤寒上求枝叶，因而突出了六经辨证的特点。
    方中行也认为《伤寒论》是论病之书，非为伤寒一病而设，这些提法，确实抓住了《伤寒论》的主要精神。
    根据上述理由，说明了伤寒与杂病互相共论以阐明辨证论治之理，本来不存在伤寒在前，杂病在后；或十卷论伤寒，六卷论杂病的说法。学习《伤寒论》目的是在于辨证论治，绝不可降格以求而满足于辨伤寒之一病。

    三、六经的概念
    六经的实质：《伤寒论》以六经辨证为核心，究竟六经的实质是否存在，在伤寒学中也议论纷纷，莫衷一是。有的学者把六经为病，归纳成六类证候，用以概括阴阳表里，寒热盛实等证情，如丹波元坚在《伤寒论述义》中曾说“伤寒论一部，全是性命之书…… 所谓病者何也？三阴三阳是也。热为阳，寒为阴，而表里虚实，互有不同，则六着之分，于是立焉。”
    可以看出，他是把六经建立在阳热阴寒的证侯之上，而不把六经证候建立在脏腑经络之上。为此，他又指出：“至于经络脏腑之言，经中间或及之,然本自别义，非全经之旨。惟以寒热定阴阳，则触处朗然，无不贯通也。”
    由此可见，丹波元坚的学术观点，是反对从《素问·热论》 的六经理论来探讨六经实质的。这种思潮在国内也大有人在，实有加以澄清之必要。
    我认为《伤寒论》的六经，是继承了《热论》的六经学说，而有其脏腑经络的物质基础，所以，六经是物，而并不是六个符号。如果离并中医的传统经络学说而去解释六经那是皮之不存，毛将焉附。因为从《内经》到《伤寒论》脏腑经络学说，本来是一脉相承的，如本论的太阳病提纲，先揭出头项强痛一证，它和《热论》说的“其脉连风府”的精神而完全符合。
    论中除汤液治病以外，还有许多按经取穴的针刺之法。如果象丹波元坚没有经络的说法，岂不成为无源之水和无本之木。所以，我们不能离开脏腑经络而去讲辨证论治的。
    但是，《伤寒论》却又和《热论》不一样。它在六经辨证上比《热论》有了发展。它不但能辨热证和实证，而且也辨阴证、寒证和虚证。可以这样说《热论》的六经只辨伤寒，而《伤寒论》的六经，既辨伤寒，又辨杂病，从而建立了辨证论治的理论体系。
    六经是脏腑经络，而辨证则是脏腑、经络、生理病理的反映和客观地分析。由此可见祖国医学的辨证思想是建立在脏腑经络的物质上，而决不是空洞和抽象的说教。

    四、六经辨证方法
    《伤寒论》在古典医籍中，以辨证论治的方法见称。然而，辨证论治的方法，也并不是从《份寒论》开始。观序中的“并平脉辨证为伤寒杂病论十六卷”的提法，可见古代已有辨证的专著。日人山田正珍氏说：“《平脉辨证》诸书，今皆不传”。其实早在战国时期的《黄帝内经》中的阴阳学说引进医学领域以后，就大大开扩了医学家辨认疾病的眼界，并以此奠定了中医的辨证思想基础。
    为此，张仲景的三阳三阴六经辨证，以及后世的八纲辨证，无不以阴阳为辨证之纲，这完全符合《素问·阴阳应象大论》说的“善诊者，察色按脉，先别阴阳”的精神实质。因为诊病时，能运用阴阳的辨证思想，就能“知丑知善，知病知不病，知高知下，知坐知起，知行知止，用之有纪，诊道乃具”；否则，就“知左不知右，知右不知左，知上不知下，知先不知后，故治不久”。所以，阴阳学说渗透到祖国医学学术领域的各个方面，它不仅用以说明人体的生理功能、病理变化，而且也用以指导临床的诊断和治疗。
    张仲景继承了阴阳学说，并结合临床实践，使之又有了新的发展。《伤寒论》的六经辨证，就是以阴阳为纲，即用三阳、三阴的阴阳两纲总统六经。所以，六经辨证应首先解决病发于阴，还是病发予阳。阴阳病性既明，则是治病求本之道，也是以纲带目之法。然后在阴阳两纲指导下，进一步探求病位之所在，病情之所属，病势之进退，而判明表、里、寒、热、虚、实的情况，自可迎刃而解。八纲辨证可以说是辨证中的先决条件。但是，如果只辨到八纲程度为止，那还是不够的。因为它还没有具体地把人体的脏腑经络病理变化结合起来，就好象找人只找到了街道，还没有找到住户一样，仍然不能确切而深刻地阐明各种复杂的病理变化，并进一步指导临床治疗。而六经辨证就怡好地解决了这个问题，它把八纲的内容落实到脏腑经络之上，使八纲辨证与脏肺辨证有机地结合起来，从而也就弥补了八纲辨证之不足。
    由于六经辨证贯穿着八纲而联系于脏附经络，尤其是以脏腑经络生理，病理变化作为物质基础，使辨证言之有物，而不是空中楼阁。前人在研究《伤寒论》六经时曾指出：“经者，径也”，据经则知邪气的来去之路；“经者，界也”，据经则知病有范围，彼此不相混淆。有了范围，有了界限，就能使我们在辨证时而一目了然。如见头项强痛，可知是太阳经受邪，见缘缘面赤、额痛、鼻干，可知是阳明经受邪；见耳聋、胸肋苦满，可知是少阳经受邪，见腹满时痛，可知是太阴经受邪；见咽痛，可知是少阴经受邪，见擞顶痛、干呕吐涎沫，可知是厥阴经受邪。如果离开经络学说，对上述各个证候的发生与机理，就无法进行解释。又由于经络系统的联络交会，使人体的五脏六腑、表里上下、四肢九窍、皮肉筋脉等各个组织器官联结成为一个有机的统一整体，因此六经辨证也特别注意脏腑经络病变的表里相互影响。如发热、恶寒而脉浮者，是属太阳经表受邪，若脉不浮而反见沉象，则知太阳表病而又内累少阴。太阳与少阴互为表里，当少阴阳气不足而外感风寒时，可以两经同时受邪，形成太阳与少阴的“两感”证。脾与胃互为表里，在发生病变时亦相互影响，故有“实则太阳，虚则少阴”的说法，这种病机的相互影响，表现在具有表里关系经络脏腑之间联系，所以辨证决不能离开经络，宋・朱肱《类证活人书》曰：“治伤寒须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在。”说明了认识经络的重要意义。

    五、六经为病传变
    六经为病不外正邪斗争的进退变化，然正气有强弱之分，邪气有徽甚之别，因而就有传经与不传经的问题。一般地讲，凡邪气由表入里，由阳入阴，属于邪盛而病进，若正气抗邪有力，能拒邪外出，由里出表，或由阴转阳，属于邪衰而病退。但是决定是否传经，在于正气的盛衰和治疗、护理是否得当，其中尤以正气的抗邪能力为先决条件。
    辨病邪传变，对治疗和顶防都有现实意义。其辨认方法，正如论中所说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。接着仲景又说：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”他说明了分析传经与不传经，要从其脉证变化入手，而不是按六经顺序自然发展入手；更不是日传一经，以日而计传经为目的。
    邪气传经的形式，归幼起来约有三种情况：
    1 、一般传经．如太阳之邪或传阳明，或传少阳。
    2 、表里传经：如太阳之邪，内传少阴，或少阳之邪，内传厥阴等。
    3 、越经传。太阳之邪，不传阳明、少阳而传于太阴等。一般传经以外，若其人脏气不足而又有“直中”之说。直中，指病邪不经太阳、阳明、少阳而开始发病即见少阴证候，就叫做“直中”。这丰要由于阳气虚衰，抗邪无力，邪气长麾直入而直接中脏。所以，它比以上的传经之病更为严重。
    传经以外，还有“合病”，与“并病”。合病与并病的情况，据丹波元坚说：“合病并病者，表里俱病是也。方其感邪，表里同时受病者，谓之合病；表先受病，后传与里，而表犹在者，谓之并病。合病则剧，并病则易。此合、并之略也”。以上丹波元坚的话，突出说明了“合病”与“并病”的各自特点。由上述可见，凡两经、三经同时发病，不分先后次第的叫“合病”，合病多为原发。
    合病共有四种：分为太阳阳明合病，太阳少阳合病，少阳阳明合病，三阳合病。
    若一经之病未愈，继而另经之病又起，而有先后次第之分的叫“并病”，并病多为续发。
    并病有两种：分为太阳阳明并病；太阳少阳并病。
    三阴经病虽无合病、并病之称，然确有其实际的内容，这里不多谈了。

    六、《 伤寒论》治疗法则
    《伤寒论》 这部书是有理法方药程序的。理，是指六经辨证之理，前边已加介绍。法，是指治疗的方法和指导治疗的原则。辨证最终目的在于治疗，用什么方法去治疗，用什么观点去指导治疗，确是临床上一个重要课题。
    《伤寒论》在治法上，确立了两个前提：一个叫“阴阳自和”，一个叫 “保胃气，存津液”。
    阴阳自和的意义：是说治病求本，本于阴阳，阴阳不和则病，使其阴阳自和则愈。因此，在治疗时，要从阴阳的大前握入手得体；
    “保胃气，存津液”的精神、是说治病时要把人、病、药三方面的关系摆正，其中的“人”是主要的；这是因为治病服药、无非为的是人，因此，治病时就不要伤了人，因而提出了“保胃气、存津液”的法则。若没有这个法则，很可能在治疗中先伤了正气，正气先伤，则抗邪无力，而导致了邪气的滋长和发展，则使治疗处于被动。
    《伤寒论》的治病方法，归纳起来，有麻、桂的汗法，瓜蒂的吐法，硝、黄的下法，姜、附的温法，芩、连的清法，参、草的补法，柴、芩的和法，则（zhe）、蛭为丸的消法等等。
    中医的治疗八法，从《伤寒论》而体现，后世医家奉为圭皋。临床治疗，离不开“八法”的范围，所以，必须在“法”的正确指导下而后进行处方用药。

    七、《伤寒论》的方剂
    方剂的记载在现存的古医籍中，最早见于《黄帝内经》，它仅载13方，远不能满足临床治疗的需要。到了汉代，由于药物的不断丰富与发展，特别是复方的广泛应用，使方剂学在配伍理论、临床实践方面，均有较大的进展。近几年出土的汉代医药木简，为我们提供了这方面的可靠的文物根据。从1972 年12月在甘肃武威出土的一批东汉早期的医药简牍来看，内有医方30多个，而且几乎全是复方，用药约100种，可见当时的方药已有相当水平。由此可见《伤寒论》 中所载的方药，并不是张仲景所独创，但张仲景对于继承并发扬仅代以前的医药学遗产，将理、法、方、药一脉贯通，开创辨证论治的洽疗原则，而做出了重大的贡献。
    《伤寒论》 的方剂，上溯岐黄，下逮百世，有方书之祖称，其主要成就有下述几点：
    1、体现了治疗八法，在临床的具体应用上，莫定了方以法立，法以方显的理论。
    2、组方精简，配伍严密，经亿万人次实践而疗效显著。
    3、方证结合紧密，确能解决“证”的要求，成为有证必有方的治疗体系。
    4、组方不拘一格，随证处施，不偏于一家之见，可为后世法。

    八、学习《伤寒论》的方法
    学习《伤寒论》，主要是学习它的辩证论治的思想和方法，要做到这一点，就必须对祖国医学的基本理论，特别是有关阴阳学说，脏腑经络的生理、病理变化要融会贯通。从其脏腑变化的客观反映进行分析、综合、归纳，划分所属的六经范围，以制定相应的治法。同时要反复阅读原文，领会书中精神，记住证侯特点，以及方剂的宜忌，剂量大小和煎服方法与“方后注”的要求。同时还必须把条文之问的关系和意义加以弄清，以增强对原文的深入体会，为此，第二讲专门讨论条文组织排列意义。
    学习六经辨证方法要结合临床来学，陈修园主张的看病与读书结合起来是很有道理的，因为这样学习《伤寒论》收获就大，而且对《伤寒论》也能有所发展。