益气升阳法是李东垣以《⻩帝内经》为基础,汲取张仲景 以及唐宋诸多医家辨证论治体系及临证经验,受其老师张 元素和河间学派的熏陶,针对“脾胃不足之源,乃阳气不 足,阴气有余”的病机,结合自己的临床经验所提出的, 其核心思想为“以辛甘温之剂,补其中而升其阳”。并沿袭 此法创制了一系列方剂流传后世,如补中益气汤、升阳益 胃汤、升阳散火汤、清暑益气汤等。辨证施治是中医认 识和治疗疾病的准则,是理法方药运用于临床的过程。余 有幸随顾勤教授应诊,对其临床运用益气升阳类方治疗慢 性胃炎有所感悟,遂拟从临床治疗最常用的补中益气汤、 升阳益胃汤、升阳散火汤入手,辨析此升阳三方的汤证特 征及组方思路,介绍三方用于治疗慢性胃炎相关经验,以 飨读者,为临床辨治提供新方法和新思路。


1 补中益气、升阳举陷——补中益气汤
补中益气汤出自《脾胃论·卷中》。陈潮祖将该方所治临 床表现简单归纳为“气虚不荣、气虚不固、气虚不摄、气虚不举、气陷不升、气郁不达”6类[]很是形象贴切。笔者 随诊发现,该汤证所治慢性胃炎患者临床症⻅形体瘦消, 疲乏无力,⻝少纳呆,另可⻅胃脘部胀满不适、难以名 状,少腹及肛⻔坠胀,或频繁便意、欲解不出,或腹泻或 大便稀、不成形或飧泄不止,畏寒怕冷,身热汗出,舌质 淡苔薄白等诸多上焦精不上承、中焦升举无力、下焦统摄 无权的表现,为严重的脾胃气虚证候。其核心病机在于脾 胃气虚,清阳下陷,属虚证,治以补中益气,升举清阳为 要。《本草正义》云:⻩芪,补益中土,温养脾胃,凡中 气不振,脾土虚弱,清气下陷者最宜。”[]故全方重用⻩芪 为君药,一般30 g起用,严重脏器下垂、少腹坠胀者可 生、炙⻩芪并用;以党参大补下焦元气,津气两伤者,恐 甘温补气助热伤阴,可易党参为气阴双补之太子参;炒白 术健脾燥湿,炙甘草甘温补中,与⻩芪同奏实卫固表、补 中益气之功,共为臣药;血为气之母,气虚日久,必损及 血分,取当归养血调肝、补血和营,首先可协党参、⻩芪 补气养血,其次其气轻,辛散能行血,可温补少阳春升之 气;陈皮健脾和胃,降逆化痰,行气却易耗气伤气,故用 量宜小,一般3~6 g即可,陈降芪升,升降相因。李东垣 认为,脾气的上升与肝胆春生之令的升发有着密切关系, “春气升则万化安”,肝胆行春生之令则脾能升清,故在⻛ 药的运用中,多用升发肝胆之药以升提脾阳[],以蜜升麻 引胃气上腾,升发脾阳,醋柴胡疏肝气携少阳之气上升, 协助⻩芪共奏升阳举陷之效;如此,元气虚弱得辛甘温之 药以培补,下陷之清气借⻛药以复位,脾健胃和,五脏乃 安。临床运用可灵活加减此方:饮⻝不香者,佐焦山楂15 g,六神曲15 g,炒⻨芽15 g,炒谷芽15 g等健胃消⻝之品 醒脾助运;嗳气甚,腹胀满者,酌加木香6 g,枳壳10 g等 理气和胃消胀满;大便稀溏,形体偏胖者常合参苓白术散加入砂仁3 g,山药10 g,薏苡仁10 g等,缓缓图之,效果 颇显。


2 益气升阳,除湿清热——升阳益胃汤
升阳益胃汤为李东垣治疗秋燥夏热与夏湿季节交替所用 方。患者脾胃素虚,中焦运化不足,适逢燥气当令,湿热 余气未退,湿热阻气[],气机升降失常,故临床此类患者 多症⻅形体消瘦,语声低微,⻝少纳呆,肢体困重,耳 鸣、耳闭气,口干、口苦,脘腹嘈杂、灼热,空腹为甚, 嗳腐吞酸,小便频,大便稀散不成形或黏腻不爽,舌质红 苔⻩等。或可兼⻅洒淅恶寒,忧愁貌,此因脾胃气虚,水 谷精微不能上荣于肺,卫外不固所致。其证机关键在于脾 胃气虚,湿热中阻,虚实夹杂,治疗应以益气升阳,除湿 清热为要,脾胃气虚程度较补中益气汤轻。方中⻩芪、炙 甘草、党参补益元气,以补为升,健运脾胃使阳气生发; 陈皮、半夏燥湿化痰,⻩连苦寒,泻火燥湿,除湿热之 热。浊阴出下窍,浊阴归六腑,一方面从胃肠、膀胱排, 取茯苓、白术、泽泻之品健脾化湿,保持胃肠通降,使邪 有出路而不滞留于体内;另一方面从汗孔出,⻛药能发 表,能祛湿,能助气行血,故以柴胡、防⻛、羌活、独活 诸药合用,祛邪清火退热,搜百节之湿,使湿邪随汗而 出,兼升脾胃之清阳,两者异曲同工,共奏祛湿之效,除 湿热之湿。配合白芍酸收敛阴,制⻛药辛散之性,防其清 阳自升,白芍能和营血,散肝舒脾,于土中泻木;生姜、 大枣益气补中,滋脾生津,又能升腾脾胃生发之气而调和 营卫。全方补中有散,发中有收,补益药与⻛药相须为 用,元气得充则阴气自降,温补无呆滞之虞,升散而无耗 气之弊[],清浊之气各行其道,补气而无气滞之弊,此即 李东垣益气升阳法之精髓所在。处此方加减治疗慢性胃炎证属脾胃气虚,湿热中阻者,辨证抓住胃中嘈杂、肢体困 重、耳鸣、耳闭气的证候特点,以脾胃气虚为本,湿郁生 热皆因脾胃气虚的证机特点,治以益气升阳,除湿清热为 要,而非单纯的化湿邪,清湿热,疗效显著,屡试屡验。 灵活加减:咽喉堵塞感或异物感,但饮⻝下咽无碍者,酌 加厚朴6 g,苏梗10 g,法半夏10 g合半夏厚朴汤之意行气 散结,降逆化痰;咽燥口干者,以应时令加浙⻉母15 g, 山豆根10 g润肺化痰,清热利咽;胃中灼热,夜寐不安者 常佐淡竹叶、竹茹各10 g清热利湿,宁心安神,舌体胖大 水滑者加桂枝6 g温阳化气渗湿。


3 补中益气,升散郁火——升阳散火汤
升阳散火汤出自《脾胃论·卷下》。方由生、炙甘草、防 ⻛、升麻、葛根、独活、白芍、羌活、党参、柴胡10味药 组成,用治“男子妇人四肢发热,肌热,筋痹热,⻣髓中 热,发困,热如燎,扪之烙手,此病多因血虚而得之,或 胃虚过⻝冷物,抑遏阳气于脾土,火郁则发之”。这里所 涉及之热,触之烙手,郁在里不得宣泄,属于内热。《⻩ 帝内经》有云:“阴虚生内热奈何?曰:有所劳倦,形气衰 少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸 中,故内热。”顾勤教授常以原方治疗脾胃气弱,气郁化 火者,常表现为面⻩肌瘦,⻝少纳呆,畏⻛寒,口腔溃疡 多发,口渴喜冷饮,然饮冷不解渴,身热汗出不畅,胃脘 部嘈杂,胸中闷热,脉浮数等。顾勤教授认为,饮⻝劳 倦,损伤脾胃,中焦气弱,运行不畅,阻则气火不得泄 越,生郁火;心化血无源,则血虚,血虚则肝藏血不足, 肝阳偏亢,由生“阴火”,即为内热。脾胃是滋养元气的源 泉,饮⻝不节、情志内伤、劳逸过度及寒温不适皆可导致 脾胃受损,脾胃虚损则人体正气不足而百病丛生,即“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”。故 临床表现多在形气不足畏⻛寒的同时,又⻅诸多燥热发于 肌表的表现亦或头面部“上火”的症状如口舌生疮、咽喉肿 痛,这是脾胃之气虚弱,气弱不能上行阳道,入于心,贯 于肺,充实皮毛所致。郭威堂等[]通过证素分析发现阴火 的形成与脾虚致阴火不降是有密切关系的,与升阳散火汤 的方证是相符的。此时当崇“火郁发之”的原则,治以补中 益气,升散郁火。泻阴火者,以诸⻛药,⻛药升发阳气以 滋肝胆之用,令阳气升,上出于阴分,再用辛甘温药接其 升药,使火发散于阴分,是以益气升阳除其热。故方取柴 胡为君药,散少阳之火;配合柴胡、升麻、葛根、防⻛、 羌活皆属味轻气薄上行之品,气薄则发泄,升举清阳的同 时使气机畅通,火邪得以发散。升麻、葛根散阳明之火, 防⻛、羌活散太阳之火,独活散下焦少阴之火,共为臣 药[];党参、炙甘草补益脾土,生甘草泻中焦郁热,白芍 泻脾火而敛阴,酸敛甘缓,补中有散,散中有收,不致阴 气损伤,共为佐使药,这样阴阳得以畅通平衡,中焦气弱 得补,郁火得以升散,腹胀消,郁热除疾病自愈。


4小结
补中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤三方均可甘温除 热,用治慢性胃炎脾胃气虚证,治以益气升阳法。然在症 状轻重、证机、治法却略有不同。补中益气汤、升阳益胃 汤均以⻩芪为君药,补中益气汤,热因脾胃气虚而起,甚 者有脏器下垂、少腹坠胀等清阳下陷的表现,可⻅气虚程 度较重,证属脾胃气虚,清阳下陷,治以补中、升阳为 要;升阳益胃汤,热因属气虚挟湿,湿郁化热而起,患者 既有⻝少纳呆,语声低微表现,又⻅胃脘部嘈杂、灼热, 四肢疼烦等湿热征象,湿热兼⻅,证属脾胃气虚,湿热中阻,治以益气升阳,祛湿清热为要;升阳散火汤,以柴胡 为君药,可⻅其气虚程度最轻,热因脾胃气弱,气机运行 不畅而起,证属脾胃气弱,气郁化火,内热明显,治以补 中益气,升散郁火为要。顾勤教授强调,益气升阳类方不 仅仅局限于慢性胃炎、泄泻等消化系统疾病的施治,诸多医家用于治疗其他诸如内分泌 、神经系统疾病 等疗效均显著,不论病情如何复杂,只要在辨证准确、得其证机的 基础上,结合每位患者不同的体质情况,燥湿相济,升降 相因,辨证施治均可取得很好的疗效。


5 验案举隅

5.1 案例1 补中益气汤。
患者男性,55岁,形体消瘦,面色萎⻩,语声低微。初诊 日期:2016年10月11日。
患者脘腹部嘈杂不适3年余,时有焦虑,疲乏无力,纳 呆,小便调,大便干结难解,纳寐可,舌淡红,苔薄白, 脉细弦数。既往有“胆囊息肉”病史。胃镜示:慢性浅表性 胃炎。中医诊断:嘈杂;⻄医诊断:慢性浅表性胃炎;辨 证脾胃气阴两虚,清阳不升。处方:太子参10 g,生白术 15 g,炒白芍15 g,炙⻩芪15 g,醋柴胡6 g,蜜升麻6 g,广陈皮6 g,全当归10 g,北沙参10 g,⻨⻔冬10 g, 酒女贞子10 g,炙甘草3 g。14剂,每日1剂,水煎早晚各1 次,200 mL饭后温服。药后嘈杂不适感减轻,体力渐 复,守原法再进。继以补中益气丸善后,2个月后患者诸 症减轻,⻝欲转佳,体力渐复。
按:本案患者形体消瘦,面色萎⻩,言语低微,纳呆,疲 乏无力,脾胃气虚之象显,时有焦虑、耳鸣,此为阳气不能上承头面所致;患者脘腹嘈杂不适,大便干结难解,此 为中焦气郁不达,煎熬津液所致;结合患者年老体弱,素 体亏虚,舌苔脉象辨证总属脾胃气阴两虚,清阳不升,治 从益气健脾,养阴和胃,益气升阳。方拟补中益气汤加 减。原方改人参为太子参,选用生白术,佐少许北沙参、 ⻨⻔冬滋阴润肠;患者老年男性,“年过半百而阴自半”故 加女贞子少许,在健脾的基础上滋补肝肾。本案患者属脾 胃气虚轻症,未合并出现肛⻔坠胀、内脏下垂、津液不固 等气虚重症表现,故整体辨证施治,取补中益气汤益气升 阳,养阴和胃,继以补中益气丸药缓图,巩固善后,未⻅ 复发。


5.2 案例2 升阳益胃汤。
患者男性,54岁,形体瘦弱,面色少华,语音低微。初诊 日期:2017年9月19日。
患者诉近1个月来胃脘部嘈杂、灼热感,咽部干燥不适, 异物感,有痰,语声低微,嗳气不甚,耳闭气,⻝不知 味,二便正常,夜寐安。舌淡红,有小裂,苔薄白,脉滑 数。胃镜示(2017年7月25日):⻝管颗粒样增生,慢性 胃炎伴胆汁反流增生,幽⻔螺杆菌(HP)(+)。胃镜病 理显示:(胃⻆)中度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生,急 性活动,局部腺体增生活跃,局部淋巴组织增生,已行 HP根除治疗。中医诊断:嘈杂;⻄医诊断:慢性胃炎。 辨证脾胃气虚,清阳不升,湿郁生热。处方:南北沙参各 10 g,⻨⻔冬10 g,法半夏10 g,厚朴10 g,紫苏梗10 g, 广陈皮6 g,生⻩芪20 g,党参10 g炒白术10 g,茯苓10g,醋柴胡6 g,蜜升麻6 g,羌活10 g,川⻩连3 g,浙⻉ 母10 g,山豆根10 g,生甘草3 g,14剂,每日1剂,水煎 早晚各1次,200 mL,饭后温服。继服28剂,中气足,耳 闭气未⻅,诸症减,此后守法进退调治月余,以巩固疗 效。
按:本案以胃脘灼热、咽喉干燥不适为主要表现,患者脾 胃气虚,清阳不升,故⻅语声低微、⻝不知味、耳闭气等 症状;脾胃素虚,清阳不升,恰逢秋燥湿气未退,湿郁生 热,耗伤肺胃津液,故⻅咽喉干燥不适,舌淡红,有裂 纹,脉滑数;治从益气升阳,除湿清热,润燥化痰。方拟 升阳益胃汤加减,合沙参⻨冬汤、四七汤清养肺胃,生津 润燥,降逆化痰;秋燥当润,故加少许浙⻉母、山豆根, 共奏润肺化痰、清热利咽之效。整体施治,脾胃气虚得以 渐补,中气足,湿热渐祛,诸症悉减。


5.3 案例3 升阳散火汤。
患者女性,52岁,形体一般,面色萎⻩,语声低微,初诊 日期:2017年10月15日。
患者苦于脘腹胀满闷不适半年有余,身热如火燎,扪之烙 手,体温正常。多方求医不效,热未退腹胀反剧,遂来求 治。刻下:患者脘腹胀满,不欲饮⻝,倦怠乏力,四肢麻 木,身热口干,扪之发烫,少汗,头晕水肿,舌质淡胖, 苔白而腻,脉沉细而迟。追问其饮⻝偏嗜,患者诉常以饮 冷为舒。胃镜示:慢性胃炎。中医诊断:痞满;⻄医诊 断:慢性胃炎。辨证脾胃气弱,火郁于里,不得外达。处 方:蜜升麻6 g,葛根10 g,羌活10 g,独活10 g,生白芍10 g,太子参10 g,醋柴胡6 g,防⻛10 g,炙甘草6 g, 生甘草3 g,当归身10 g。7剂,每日1剂,水煎早晚各1 次,200 mL,饭后温服。另嘱其忌寒凉之物及冷水。二 诊(2017年10月21日):患者诉脘腹胀满减、热稍退,头 晕水肿、四肢麻木亦有所改善。前方减炙甘草3 g,加生 甘草3 g,鸡血藤10 g,继服7剂,诸症消失。随访1 a未⻅ 复发。
按:本案患者为腹胀满闷伴全身发热所苦,面色蒌⻩、语 声低微,皆属脾胃气虚征象,脾胃运化不足,气弱无力通 达四末、肌表,弱则不畅,不畅则郁,郁而化热,所呈肌 表郁热之象,扪之烙手,脾气虚则气血化源不足,四肢肌 肉缺少气血充养,故面色不荣、倦怠,甚者出现肢体麻木 等症;追问其饮⻝偏嗜,患者常以饮冷为快,致使脾运化 津液功能低下,水湿停滞,出现头晕、水肿,由此前医从 外感、湿温、阴虚、瘀血等治不效反剧。其病机关键在于 脾胃气弱,郁火内炽,无力发散,故处原方升阳散火汤加 减,益气升阳,解郁散火。2诊患者腹胀减轻发热稍退, 药已中的,郁热渐除,减炙甘草,加生甘草加强清热泻 火;患者四肢麻木日久,故于方中加鸡血藤少许活血养血 通络。

—《天津中医药》2019年 第1期 | 邵霜霜 顾勤

益气升阳三方辨治经验