经方热中的冷思考（三）

8.只重方药，忽略煎服
中医临床的疗效好坏，既取决于辨证用药是否准确，同时也取决于煎药和服药是否合理。否则不但不能治好疾病，还可能导致病情恶化，甚至危及生命，所以我们要特别重视中药煎法。

煎煮方式的不同，可能导致药物的不同药效：如大黄先煎、同煎、后下，其临床效果是不同。薄荷、荆芥、藿香等芳香类药物宜后下，同煎时其有效成分可能会丢失。另外，药物的煎煮方式也可能影响药物的安全性，如乌头、附子等药物久煎可以减少毒性。

《伤寒论》附子泻心汤煎法：“大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮去皮、破、别煮取汁）。上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。”

附子泻心汤以麻沸汤（即沸水）浸泡大黄、黄连、黄芩等三味苦寒之药，是取其轻清之气，以去上焦之热；另煮附子取浓汁，以治下焦之寒。混合后内服，可起到“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏”的作用。可用治“阳热结于上，阴寒结于下”的上热下寒证。

《伤寒论》第12条方后特别注明“桂枝汤”的煎服法：“右五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”李士懋国医大师从条文中总结出了辅汗三法：即啜热稀粥、温覆取汗、连续服药，便于后人理解和借鉴。

服用方法中还有“病症发作前用药”，如《伤寒论》54条：“病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”发热自汗出，是正邪相争，正气驱除邪气是人体的本能。如果正气不足，须在病症发作前用药，以药力助正气，形成合力祛除病邪，效果更好。对某些具有节律性的疾病，“先其时服药”，截断发病环节，往往效果理想，如有规律的发热，自汗，盗汗，遗尿，皮疹，痛经等。

疾病能否好转，主要依靠人的正气，而不是药物。如发热恶寒，此时正气积蓄力量祛除邪气，此时服药“帮一把”正气，疗效会更好。又如上午服升阳温阳药，下午服敛阴潜降药，与天时相应，效果可能会好些。再如，顺应天时作息，春夏养阳，应多运动；秋冬养阴，应少运动，以顺应四季的生长收藏规律。

9.只重病性，忽略病势
寒、热、虚、实为病性，病势是指疾病的发生和发展趋势，如《金匮要略》中有记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”预估疾病的发展趋势，先安未受邪之地，此为中医治未病思想。另外，见到温热病时，我们也需要预判其可能的转归，如伤津、阳亢、化风、动血、结邪等，治以相应的方剂，如邪热伤津太过，则可给予白虎加人参汤以养阴，热到一定程度会出现阳亢、化风甚至动血。热也会与邪结在一起，如热与痰结，可予小陷胸汤，热与水结治以猪苓汤，热与血结则予抵挡汤或桃核承气汤。邪在半表半里，如果患者中气不虚，邪多往阳明（实则阳明）方向走，形成少阳阳明合病的状态，可予大柴胡汤或柴胡加芒硝汤；如果往太阴（虚则太阴）方向走，形成少阳太阴合病，可予柴胡桂枝干姜汤。所以，了解病势发展，有助于精准确定治疗方药，也可作为判定疾病向愈与否的重要风向标。

10.只重方剂，忽略理法
我们讲方法方法，除了“方”，还要关注“方”后面的“法”，可以说，理法十分重要。我们思考一个问题：经方在《方剂学》中都有，为何还要学《伤寒论》？

我们一起探讨一下：《方剂学》中的经方多从方剂组成方面解读，如君臣佐使，性味归经等。经方组成有其特性，如桂枝汤中桂枝配甘草，辛甘化阳，白芍配甘草，酸甘化阴，合以调和营卫，草枣姜组合还可调和脾胃。《伤寒论》论中处处有理法，举例如下：

第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦脉数急者，为传也”。此条文揭示太阳病的传变规律：如果“脉若静”，还在太阳层面，如果出现“颇欲吐”，可能内传少阳，如果出现“躁烦脉数急”，可能内传阳明。

第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也”。本条为阴阳辨证的提纲性条文，值得仔细揣摩体会，《内经》说：“察色按脉，先别阴阳”，可见辨别阴阳的重要性。

第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。其包含两层意思：一是外感病是可以自愈的，只要正气旺盛，大概七天可自愈。二是体现治未病思想，了解太阳病会内传阳明，先针刺足阳明经穴位，在阳明地带将病邪截住。

第9条：太阳病，欲解时，从巳至未上。提出太阳病欲解时多在早上9点至下午3点。

第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解”。张仲景在此开创性地提出“半在里半在外”，在表里之外，又提出“半表半里”的概念，创造了病位“三分法”，为我们提供了广阔的思辨空间。有人提出“半表半里”不是病位概念，而是病性概念，无论怎么理解，均为理解为“一分为三”。

第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。文中提示我们疾病经误治或迁延不治，只要柴胡证还在，就可用柴胡汤，方证相应，有“是证”，则用“是方”。

三、几点思考
最后跟大家分享一下学中医的“三思”，即中医思维、辨证思路和学习思考。

何为中医？用中医理论去指导临床实践，才能称为中医。遵循中医药发展规律，强调中医思维，重视辨证论治，需要在学习和临证中慢慢体会。

关于学习与思考，孔子说“学而不思则罔”。在我们每日的读书和临证之间，需要找到一条纽带把他们联系起来，而这条纽带就是思考。所以在学习和临证时需要我们反复思考、反复琢磨，多比较多体会，积小悟为大悟，集渐悟为顿悟。不断提高自己的理论水平和临证能力，才能更好地为人民群众服务。说得不对的地方，请大家批评指正！

本文摘录：赖海标教授经方讲座（完）