经方热中的冷思考（二）

5.只重药物，忽略剂量
药物的剂量及疗效在不同的证当中是不一样的，需特别重视，如桂枝汤、桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤，药物的组成是一样的，但随着药物的剂量变化，就变成了另外一条方。另外药量的变化也会导致治疗效果的异同，简要介绍如下：

（1）量变致平：如淮山药、薏苡仁、南黄芪等药，用量多一些少一些，功效差别不会很大。

（2）量变致新：如五味子，用量为1.5～3g时，有敛肺镇咳之功，用于治疗肺虚咳嗽，如老年慢性气管炎、肺气肿等。用量为6～9g时，有滋补益肾之功，用于肾虚型咳嗽、遗精、滑精及久泻久痢等。当用量在12g以上，有降低血清谷丙转氨酶作用，可用于慢性肝炎恢复期转氨酶过高。

（3）量变致反：生白术量小健脾止泻，量大益气通便；黄连，量小清热健胃，量大败胃恶心；防己，量小增加尿量，量大尿量减少。

（4）量变致毒：有些中药量大有较大毒性，如细辛、附子、巴豆等。

下面我们分析一下柴胡在经方中的不同用量及其功效：

1、柴胡最大量用至8两，见于小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡去半夏加栝蒌根汤。主要用于治疗：往来寒热、或如疟、或疟病、或发热、或潮热者有17条，呕者11条，胸胁苦满或胸满胁痛、或胁下硬满者8条。故大剂量柴胡可起到加强疏表的作用，使得郁在半表半里的邪气可通过皮腠表散，主要用于治疗往来寒热，并见呕而胸胁苦满者。其中往来寒热与胸胁苦满为柴胡主症。

2、中等量用至4两，见于柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤。以上两方主治无明显寒热往来，中剂量的柴胡主要用于治疗胸胁苦满。

3、最小量仅用2两16铢，见于柴胡加芒硝汤，原文主治“胸胁满而呕，日晡所发潮热(104条)”。故小剂量柴胡主要用于治疗胸胁满闷。

总结柴胡用量特点如下：5～6克可升阳举陷，9～10克可起到疏肝解郁之效，24克以上可达解表泄热之功。

6.只重局部，忽略整体
四诊方面存在的误区：部分医生在采集病史时只重问诊，甚至只问专科症状，忽略患者的整体情况，未能做到四诊合参，全面获取望、闻、问、切信息。

诊断方面存在的误区：思维局限，忽略病势，忽视病因，忽视产生疾病的原因，也不重视疾病是否会进展或往哪个方向进展。

治疗方面存在的误区：见脏治脏，见腑治腑，见表治表，见上治上，即所谓的“头痛医头，脚痛医脚”，缺乏整体观念。所以我们有时候陷入了一个盲人摸象的误区，只见树木，不见森林，最终的临床疗效也会大打折扣。

中医学有两大特点，即整体观念和辨证论治。整体观念放在自然界中是天人合一、天人相应，放在人体上是身心合一，即物质和精神是相互统一的。放在脏腑中理解，五脏六腑、表里上下，是相互影响的，所谓的“相表里”是一体的两面。下面我们以治法为例进行分析，阐明中医学为何如此重视整体观念，治疗上如何体现整体观念：

（1）下病治上：

朱丹溪首创“提壶揭盖”法，以治疗排尿不畅。如治疗前列腺炎，患者既有小便困难，又有恶寒少汗，可用五苓散化气利水，加防风、荆芥或麻黄“提壶揭盖”。临床上，我们借鉴“提壶揭盖”法，悟出了“塞盖止流”法，用治于小便频多，汗出恶风的患者，选用五苓散加玉屏风散进行治疗，另外在临床上也可用于治疗泄泻、遗精、尿频、带下、自汗等病症，取得了满意效果。

（2）里病治表：

“欲得南风，先开北窗”。《伤寒论》262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”麻黄连轺赤小豆汤在皮肤科使用的机会比较多，其病机为表气怫郁，营卫之气不得宣通，营郁成湿，卫郁化热，病位主要在肌表。故治疗时既要开表、解表、透表，又要利水，用赤小豆、薏苡仁等淡渗中药使得一部分湿邪从小便走，以表里双解。

（3）脏病治腑：

肺与大肠相表里，如痰热壅肺，邪热郁肺，导致的大叶性肺炎，合并有便秘的情况，我们可在清宣肺热的基础上，加用通泄肠腑的方式来减轻上游肺脏的压力，肺炎病在上焦肺脏，通便泄热治在下焦肠腑，可起“釜底抽薪”之效。

（4）反面论治：

如正常思维辨治无效，可转换思路，从其反面论治，可能有效。中医认为阴阳互根，疾病的性质非阴即阳、非表即里、非寒即热、非虚即实。日本汉方医家大塚敬节先生也有类似经验，用寒药不行，改用热药可能有效。如治疗口腔溃疡，用清热解毒药无效，如果发现患者伴腹部怕冷，肠鸣便溏，改用理中汤等热药可能有效。

7.只重经方，忽略时方
时方以宋元以后的方剂为主，是经方的发展和补充。时方中也有很多方子很好用，如温胆汤、逍遥散等。对于经方和时方的关系，我们可以理解为“源流”关系，王勃曾说：“源洁则流清，形端则影直”，我们可以从经方入手，顺流而下，探讨时方，将时方里面一些精华的内容吸收为自己所用，医生手中的治疗手段和方法就会更多。    

经方并非全为仲景首创,是他“勤求苦训，博采群方”的结果，如肾气丸，张仲景在《金匮要略》记录为“崔氏八味丸”，很可能崔氏家人的经验方。

中医方剂数量庞大，如北宋官方颁布的《太平惠民和剂局方》、《太平圣惠方》载方过万，元代官方颁布的《圣济总录》载方过2万，明朝的《普济方》方剂过6万。全部方都背下来不现实，我们应抓住组方的规律和症治特点来理解这些方剂，这样或许能事半功倍。

本文摘录：赖海标教授经方讲座