经方热中的冷思考（一）

一、何为经方
何为经方？中医界有三种说法：
1.指汉代以前临床方剂的泛称。
2.指经典医著中的方剂。包括《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等书中的方剂。
3.专指《伤寒论》、《金匮要略》中的方剂。
现在中医界普遍认同第三种说法，经方即张仲景方。经方与时方并无孰高孰低、孰优孰劣之分。

二、常见误区
学经方常见误区为本次讲座的重点，下面我们将从10个方面来具体谈一谈对我们现在学中医、用经方可能会陷入的误区，希望能得到大家的重视，引发大家的思考。

1.只重证候，忽略病机
很多时候我们会片面理解方证相应的“证”是指症状，只要辨对症状，经方用上去就会起效，当然，有时候会有效，但这样的做法有点狭隘。学经方，抓方证是对的，经方大家刘渡舟先生就曾提出，《伤寒论》是一堵厚厚的墙，如果从方证这个门进入，是一个很好的捷径。胡希恕教授、冯世伦教授及黄煌教授无一不重视方证，那什么是方证呢？我个人理解，方证是用方的证据。那又引发另一个疑问：什么是证据呢？证据绝对不是多个症状堆起来而形成用方的依据，而是核心病机。例如，“头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之”，如果认为只有出现这些症状才能用桂枝汤，其他症状不能使用本方，那就把桂枝汤的适用范围给大大局限了。所以我们一定要注重病机。

如《伤寒论》177条：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
炙甘草四两，生姜三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦门冬半升，麻仁半升，大枣三十枚。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

炙甘草汤证条文非常简短，条文中的结脉和代脉相当于心律失常，其原因是伤寒误治后，心气心血，心阴心阳出现了严重不足。本方大部分药物重在补心阴、养心血，温心阳、益心气的药物较少，因此使用炙甘草汤时应抓住其病机：心阴心阳俱虚，但以心阴心血虚为主。上海中医药大学柯雪帆教授论炙甘草汤脉证时提到：“伤寒”二字绝非可有可无，而是十分重要。他整理自己所治心律不齐之医案，发现炙甘草汤用于病毒性心肌炎后遗症之心律不齐疗效最佳，对于风湿性心脏病之心律不齐有小效，对冠心病及高血压性心脏病引起的心律不齐几乎无效。病毒性心肌炎来源于外感，也就是伤寒，用本方治疗疗效佳。所以我们要通过字面去理解条文背后的病机，或联系上下文，结合“以方测证”，从方中的药物组成来推测病机。

再比如：半夏厚朴汤用于治疗梅核气（慢性咽喉炎），患者自觉“咽中如有炙脔”等咽喉不适，本方背后所隐含的病机为：痰饮气郁，凝结于咽喉，其病位在胃，胃不能和降，痰气亦不降，需要注意的一点是适用本方的患者咽后壁往往是没有红肿的。还比如：苓桂术甘汤主治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”，其病机为：脾虚水停，水气上冲，水气凌心则“心下逆满”，上犯清窍则头晕目眩。

抓住每个方的核心病机，就可以拓展它的应用，所以我们强调理解条文背后的病机，这一点是非常重要的。

2.只重主诉，忽略主症
主诉不等于主症。主诉是患者认为目前最痛苦、最迫切的症状，而主症则是特征性症候，可引出疾病的病机。有时主诉与主症是一致的，有时则不一致。如一位患者“恶心脘痞，心烦失眠”，如去消化科就诊，主诉可能是胃部的症状“恶心脘痞”，如到睡眠专科就诊，主诉就变成了“心烦失眠”。因此，患者的主诉不一定是主症，所以我们需要去找能引出病机的特征性证候。

很多名老中医看病既快又好，还是得益于他们善于抓主症。举例如：小柴胡汤证“呕而发热者，小柴胡汤主之”，白虎加人参汤证有“大热，大渴，大汗，脉洪大”，大承气汤证见“痞，满，燥，实”等，只要患者符合上述条文特点、病机或症候的时候，可直接选择对应的方进行治疗。

3.只重单方，忽略合方
经方的药物组成非常精简，如麻黄汤、桂枝汤、五苓散仅由四至五味药组成，是否用这些药味极少的方就可以治疗临床上的疑难、复杂证呢？张仲景其实在《伤寒论》中已经告诉我们答案。如《伤寒论》中有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤四条合方。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤临床上可用于治疗表郁轻证而见的皮肤瘙痒症状，像是我们现在的白领一族，平时少运动，上班吹空调，出汗少，一到夏天没有汗出就出现瘙痒症状，用解表轻剂透发腠理，汗出后皮肤瘙痒症状就会减轻。

后世医家也有很多合方，如小柴胡汤本身有和解枢机，通畅三焦的功效，合五苓散之后可气水同调；合四物汤，则气血同调；合半夏厚朴汤，可痰气同调；合当归芍药散，可肝脾同调。

葛根汤原方发散风寒，升津舒经，合当归芍药散后可治疗经少，闭经；合甘姜苓术汤：可治疗腰冷，腹坠；合桂枝茯苓丸：可治疗痤疮，腹痛。

五苓散为蓄水症专方，合六一散、石膏可达润燥解暑利水之效；合半夏厚朴汤：行气利湿化痰；合平胃散：和胃利水止泻；合麻黄汤：解表化气利水。

4.只重方证，忽略体质
方证是很重要，但我们不应忽略患者的体质，患者的体质也很重要。《伤寒杂病论》非常重视体质因素，在体质基础上进行病、脉、证辨治。张仲景关于人的体质类型有25种举例：

偏邪实：强人、盛人、淋家、疮家、衄家、呕家、痉家、湿家、饮家、支饮家、咳家、喘家、黄家、酒客等。

偏正虚：虚家、羸人、瘦人、汗家、冒家、风家、中寒家、虚弱家、失精家、亡血家、尊荣人等。

南京中医药大学的黄煌教授也根据药物或方剂对现代人进行了相关的体质分类：如皮糙肉厚的麻黄人，麻黄人腠理致密，不容易出汗，体质强盛，如张飞、李逵等人，适合用麻黄类方；白瘦细嫩的桂枝人，桂枝人形体中等偏瘦，皮肤白，唇淡，舌淡或淡红，如白领丽人一簇。还有：压抑冷硬的柴胡人，实热亢奋的黄连人；亢进脱水的石膏人，疑神疑鬼的半夏人；肠腑壅实的大黄人，黄胖虚软的黄芪人；热量枯竭的附子人，雪糕舌象的干姜人。根据黄煌教授总结的体质分类我们可以较快确定患者的药证，更便于我们选方用药。

另外还需重视三因辨证。因人辨证：如职业，一个人的职业与其体质有极大的相关性，如患者职业白天休息，晚上值夜班，则容易阴阳颠倒；有些职业常在外面跑，经常风吹日晒雨淋，皮肤腠理致密；体质与生活习惯也有相关，如喜欢吃宵夜、喝啤酒的人，体质容易湿热，喜欢喝冷饮及吃水果的人，脾胃易伤；因地辨证：如用麻黄，北方人腠理致密，用量宜大一些，南方人腠理疏松，用量应少一些，或用防风、荆芥代麻黄；因时辨证：发病时间，秋天干燥，容易出现皮肤瘙痒，春天花粉多，鼻炎易发作。

本文摘录：赖海标教授经方讲座